Bebeklikten Erişkinliğe Diş Sürme Olayları

Ortodontik Tedaviye Ne Zaman Başlanmalıdır?

Büyüme dönemindeki hastanın başarılı ortodontik tedavisinde anahtar nokta. Diş sürme dinamiklerini ve temeli iyi anlamaya dayanır. Ortodonti uzmanları iyi bir temele sahip olmalıdırlar. Bu ayırım ortodontiste erken yani ağızda hem süt hem daimi dişlerin beraber bulunduğu dönemde ortodontik tedaviye başlamalı mı yoksa tedavi için tüm daimi dişlerin çıkması beklenmeli mi sorularına cevap olacaktır. Sorun cevabı ise vakaya göre değişir olmalıdır. Bu da iyi temele sahip bir ortodonti uzmanının ayrıntılı muayenesi sonucu karar vereceği bir durumdur. Bunun içinde ortodonti merkezi bir çok faktörü değerlendirerek karar verecektir.

Süt ve daimi diş-boyut ilişkileri

İlk düşünülmesi gereken kavram süt dişlerin ve daimi dişlerin boyutları arasındaki ilişkidir. Erken tedavinin ana hedefleri daimi dişlerin çapraşıklık olmayan bir pozisyona sürmesi için yeterli yerin oluşturulması ve devamıdır.

Gelecek yer gereksiniminin bir belirteci süt dişlerinde interdental boşluk olup olmamasıdır. Leighton' un araştırması süt dentisyonda interdental boşlukların daimi dentisyonda diş-boyut /  ark-boyut  ilişkisinin mükemmel bir belirteci olduğunu gösterdi.

Beş yüz bireyin doğumdan itibaren takip edildiği bir çalışmada Leighton süt keserlerinde çapraşıklık bulunan her örneğin daimi keserlerinde de çapraşıklık oluştuğu rapor edilmiştir. Süt dişlerinde ne yer fazlalığı nede  eksikliği olduğunda, çapraşıkla  takip etme olasılığı  üçte ikiden fazladır. Eğer 3 mm' den  az bir çapraşıklık var ise çapraşıklık olasılığı ikide birdi ve 3-6 mm yer fazlalığı var ise beşte birdi. Bunun yanında 6 mm kadar interdental boşluk var ise çapraşıklık oluşması için çok küçük olasılık bulunur.

Süt dentisyonda yer fazlalığından daimi dentisyonda çapraşıklık oluşması ilişkisinin bir açıklamasına basitçe süt ve daimi anterior dişlerin boyutlarının süt ve daimi  posterior dişlerle karşılaştırılmasıyla  ulaşılabilir.

Dentisyon transizyonunun geç dönemleri sırasında maksiller ve mandibuler posterior dişler için ortalama değerleri arasında belirgin farklar ortaya çıkmaktadır. Maksillada süt kaninlerin daimi kaninlere ve premolarlara geçişi sırasında diş boyutunda ortalama 1,6 mm reduksiyon olur. Bununla beraber yalnızca ikinci premolar bölgesi düşünüldüğünde ikinci süt molarlardan ikinci premolarlara transizyon sırasında  diş boyutunda 4 mm den hafif fazla redüksiyon oluşur ( Taraf başına 2,2 mm gibi)  (tabo3-2). İkinci gözlem başka yerde TPA kullanımı düşünüldüğü transizyon  periyodu sonunda detaylıca tartışılacaktır.

Ark uzunluğunun en kolay manipule edilebildiği dental ark gelişim aşaması mandibuler süt kanin ve molarlardan mandibuler daimi kanin ve premolarlara geçiş zamanıdır. Moyers ve ark. larının verilerine göre bu bölgede süt dişlerinin ortalama meziodistal boyutu bu bölgede 47,0 mm dir ki 42,2 mm lik toplam diş boyutuna ters bir değerdir ki bu, mevcut yerde ortalama 4,8 mm elde edildiğini belirtir .Arkın her iki tarafında 2,6mm lik leeway space in elde edildiği  ikinci süt moların  ikinci premolara transizyonu özellikle önem taşımaktadır .

Tüm dişler düşünüldüğünde maksiller daimi dişlerin toplam diş boyutu (anteriordan I. Molarlara ), süt dentisyondan 6,6 mm daha fazladır. Bu durum mandibulada tersidir. Toplam daimi diş boyutu süt dişi kütlesinin yalnızca 0,8 mm aşar.

Yukarıda bahsedilen Michigan Büyüme Çalışmasını temel alan ortalama maksiller ve mandibuler  farklar Moorees ve Leighton tarafından yayımlanankine benzerdir. Bunun yanında Leighton ortalama değerlerin tüm populasyonu yansıtmadığını   ve populasyondaki varyasyon oranının da düşünülmesi gerektiğini belirtmiştir. Leighton diş boyutunda maksilla için 6mm ve mandibula için 2mm bir ortalama fark rapor etmiştir. Bunun yanında bu ortalamalar maksiller arkta 1,2 den  13,8mm ye bir oran ve mandibuler arkta -4,0 mm den 8,3 mm ye bir aralığı temsil etmektedir. Değerlerin bu ortalama aralığı, sadece dental modeller temel alındığında ortalama yer ihtiyacının tahmininin güçlüğünü göstermektedir ayrıca süt ve daimi dişlerin periapikal yada panoramik radyograflar gibi görüntülenen bir radyografik karşılaştırma kullanılmasının değerini göstermektedir.

Bu nedenle süt ve daimi diş boyutlarının basit bir karşılaştırması eğer süt dentisyonda interdental yer mevcut değilse her iki dental arkta süt dişler kaybedilir edilmez ki immediat yer ihtiyacını belirtmektedir. Posterior dişlerin boyutlarının farklılığından dolayı maksiller arka göre mandibuler arkta yerin korunması genelde daha kolaydır.  Dentisyonun transizyonu sırasında yerin koruması için TPA yada bir lingual ark gibi holding apareylerin kullanımı endike olabilir. Bunun yanında eğer leeway space çapraşıklık çözümünde kullanıldıysa aynı yer daha sonra Class II düzeltimini kolaylaştırmada kullanılamaz.

DİŞ BOYUTU ? ARK BOYUTU

Mevcut diş kütlesi ve destekleyen kemik kaidesi  arasında bir uyuşmazlık olduğunda çapraşıklık yada protruzyon görüldüğü bilinmektedir. Çapraşıklık çok geniş dişler,  dar kemik kaidesi yada her ikisinin bir miktar kombinasyonuyla oluşabilmektedir. Biz hem daimi hem de geçiş dentisyonundaki diş boyutu ark boyutu ilişkilerini inceledik.

Erişkin Dentisyonu

Howe ve ark. ideal okluzyon sınıfındaki bireylerin dental arklarıyla şiddetli çapraşıklığa sahip hastaların dental arklarının dental modelleriyle bir çalışma yaptı. Özel bir çalışma örneğinden şiddetli çapraşıklığa sahip 50 hastanın tedavi öncesi çalışma modelleri seçildi. Bu dental model grubu Michigan Üniversitesi ilkokul ve lise büyüme çalışmasından ideal okluzyona yada minimal düzensizliğe ( tedavi gerektirmeyen minör molokluzyonlar) sahip 54 bireyin modelleriyle karşılaştırıldı. Hem dental hem de kemik kaide boyutları değerlendirildi.

DİŞ BOYUTU DEĞERLENDİRİLMESİ

Tüm dişlerin meziosdistal boyutları ölçüldü.

1.Diş boyutları: Ele alınan ilk boyutlar kişisel diş boyutlarıydı . Çapraşıklık olan ve olmayan dental arklar karşılaştırıldığında herhangi bir diş boyutunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi.

2. Toplam Diş Boyutu: Daha sonra biz çapraşıklığı olan ve olmayan örneklerdeki her iki arktaki  dişlerin meziodistal toplamlarını araştırdık. İkinci moların meziodistalinden ölçüldüğünde çapraşıklığı olmayan vakalarda maksiller arkın ortalama meziodistal toplamı 94,3 ± 3,9mm iken çapraşıklığı olanlarda 95,5±  4,7mm idi. Çapraşık vakalarda hafif (@1mm) daha geniş bir eğilimi olmasına rağmen bu gözlem istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Mandibuler arkta çapraşıklığı olmayan vakalarda toplam diş boyutu 85,5 ±  3,4mm iken çapraşıklığı olan grupta 86,6 ± 4,1mm idi ki bu da istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çapraşıklığa sahip vakalarda diş boyutu hafif daha geniş olarak görünse de bu çapraşıklığa major olarak katkı sağlayan bir etken değildir.

Ark Boyutlarının Değerlendirilmesi

Çalışmanın bu kısmında ark genişliği ve perimetresinin çeşitli ölçümlerini değerlendirdik. Her iki boyutta çapraşığı olan ve olmayan vakalar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmaktaydı ve aynı zamanda çapraşıklığa sahip bireylerde çok büyük karşıtlık bulunmaktaydı. Bayan örnekte (tablo3-5) benzer fakat hafif daha az ölçümler ve farklar kaydedildi.

1.Ark Genişliği: Antimerlerin lingual noktaları arası ölçüldüğünde ortalama ark genişliği tablo 3-5 'ten bulunabilir.  Maksiller intermolar genişlik özel önem taşımaktadır. Çapraşıklığı olmayan  erkeklerde maksiller I. Molarlar arası ortalama mesafe (şekil 3-2) gingival marjinle lingual groove kesişim noktasından ölçüldüğünde 37,4 ± 1,7 mm dir ve çapraşıklığa sahip örnekteki 31,1 ± 4,1 mm ile karşılaştırılabilirdir. İntermolar genişlik çapraşıklık olmayan grupta yaklaşık 6mm kadar azdır ayrıca çapraşıklığa sahip bireylerde daha büyük bir standart deviasyon bulunmaktadır. Bayan örneklerde benzer fakat hafifçe daha az ölçümler ve farklar kaydedilmiştir (tablo 3-5).

2. Ark Perimetresi: İkinci moların mezial yüzeyinden diğer taraftaki ikinci moların mezial yüzeyine ölçüldüğünde (tablo 3-6) hem maksillada hem de mandibulada dental ark perimetresi ölçümlerinde anlamlı farklar bulunmuştur. Çapraşıklık olmayan 24 erkekte maksiller ark perimetre ortalaması 99,3 ± 7,7 mm dır ve çapraşıklık olan gruptaki 18 erkek bireyin ortalama değeri olan 94, 7 ± 7,7 mm den anlamlı ölçüde büyüktür ve çapraşıklığı olmayan grupta ortalama 4,6mm daha geniş ark perimetresini göstermektedir. Bayanlarda ortalama fark 5,2 mm idi. Çapraşıklık  olmayan grupta çapraşıklık olan grubun hem bayan hem erkek örnekleriyle karşılaştırıldığında 4,7 mm den daha büyük  mandibuler ark perimetresi bulunmaktadır.

Diğer Çalışmalarla Karşılaştırma

Howe ve ark larının çalışmalarının sonuçları diğer bir çok araştırmacınınkiyle benzerdir. Örneğin Moorees , Reed, Mills, Mc Keown ve Radnzic diş boyutu ark boyutu ve çapraşıklık arasındaki ilişkilerle ilgili çalışmıştır. Bu araştırmacılar ark boyutunun özellikle de ark genişliğinin çapraşıklık derecesiyle büyük oranda ilgili olduğunu fakat diş boyutunun  genel olarak ilgili olmadığını bulmuştur. Mills çapraşıklık olmayan bireylerin dental arkının çapraşıklık olandan 4mm kadar daha fazla büyük olduğunu bulmuştur.

Lundstöm, Doris ve Radnzic diş boyutu ve dental çapraşıklık arasında ilişki olduğunu bildirmiştir.Radnzic, tüm parametrelerin karşılıklı ilişkili olmasına rağmen, ark boyutunun özellikle ark uzunluğu ve ark perimetresinin dental çapraşıklık sebebi olarak diş boyutundan daha önemli olduğunu söylemiştir.

Transizyonal Dentisyon

Howe ve ark. ları maksiller I. Molarlar arası transpalatal genişliği ark boyutu indikatörü olarak kullandı (şekil 3-2) . 35-39mm lik bir transpalatal genişlik ortalama boyuttaki permanent dentisyona uyum için yeterli kemik kaide oluşturmaktadır. Tabi ki daha geniş total diş boyutu daha geniş kemik kaidesi oluşturur. Ve tersi de doğrudur.

Howe çalışması yalnızca ikinci molarları tamamen erupte yetişkin bireyleri içerdiğinden bu araştırma mixed dentisyondan daimi dentisyona geçiş sırasındaki ark değişiklerine değinmez ki bu zamanlama erken tedavinin genellikle başlatıldığı dönemdir. İkinci bir çalışmada araştırılan soru ,erken mixed dentisyondan daimi dentisyona geçişteki maksiller ve mandibuler transpalatal genişlikteki normal değişikliklerin doğasıdır. Biz 7- 15 yaşları arası tedavi görmemiş populasyonda longitudinal değişiklikleri değerlendirdik.

Spillane ve Mc Namara daha önce Moyers ve ark.  tarafından toplanan verileri inceledi. Bu değerlendirmede 209 bireyin longitudinal kayıtları kullanıldı. Çalışmanın bir kısmında ( tablo 3-7) verilen bir yaştaki tüm hastaların kayıtları değerlendirildi. Örnek aralığı 9 yaşında 181 'den 15 yaşında 74 'e kadardı. Maksiller I. molarlar arası transpalatal genişlikteki ortalama artış 2,6mm idi. Her yaştan 40 bireylik bir örnekten alınan kayıtlar çalışılmış, değerlendirilmiş ve transpalatal genişlikte benzer değişiklik göstermiştir. (7 yaştan 15 yaşa 2,7 mm artış gibi).

Biz bu örneği başlangıç transpalatal genişliği temel alarak üç subgruba bölerek daha fazla değerlendirdik: 31 mm'den az başlangıç transpalatal genişliğe sahip ''dar'' grup,  31-35 mm arası nötral grup ve 35mm'den fazla başlangıç transpalatal  genişliğe sahip geniş grup (Tablo 3-8). Benzer bir subdivizyon 40 bireyin gerçek longitudinal örneği için yapılmıştı. Bu her iki grup ''iyi-kötü haberler '' bulgularını gösterdi. Total örnek için dar grup transpalatal genişlikte 3,3mmlik artış gösterdi. Bu artış nötral (2,5 mm) yada geniş gruptan daha fazla miktarda genişlemesi uygun bir bulguydu. Uygun olmayan, büyük miktarda ekspansiyona rağmen dar grubun ortalama transpalatal genişliğin 32,7mm'ye ulaşmasıydı. (gerçek longitudinal grupta 32,2 mm) ki bu boyutlar Howe ve ark. larının (Tablo 3-5) çapraşıklığa sahip bireylerdeki transplatal genişliklerine çok yakındı (31,1 mm erkek ve 30,8 mm bayan).

SONUÇ

Bu bölüm dentisyon gelişimi sırasında diş-boyut / ark-boyut ilişkisiyle ilgili temel bilgi sunmaktadır. Çapraşıklığı olan ve olmayan yetişkin dentisyonlarını karşılaştırdığımız araştırmamızın sonuçları maksiller transpalatal genişlik olarak belirtilen kemik kaide genişliği ve dental çapraşıklık arasında ilişki olduğunu göstermektedir. Çapraşıklık ve diş boyutu arasında çok daha az bir ilişki bulunmaktadır. İkinci çalışmamız 7 yaşından 15 yaşına tedavi olmamış populasyonda 2,5-3mm transpalatal genişlik artışı belirmektedir. Çalışma aynı zamanda eğer bir çocukta erken mixed dentisyonda çok dar bir dental ark varsa (31mm'den az transpalatal genişlik) yalnızca normal büyüme mekanizmasıyla yeterli ark boyutlarına ulaşmayacağını göstermektedir.

Çalışmaların sonuçlarından biri kemik kaidelerinin genişletilmesine yönelik bazı mekanizmalar ile ve ark genişliği ve perimetresinin artışı ile daimi dentisyonun sıralanması için daha fazla yer elde edebileceğidir.Tabiki arklar , ark ekspansiyonuyla ilgili birçok yayımlanmış çalışmada gösterildiği gibi ad libitum genişletilemez. Bunun yanında, genç bir yaşta ark boyutunun arttırılmasının düşünülmesi ,mantıklıdır böylece daimi dentisyon erupsiyonundan önce iskeletsel, dentoalveoler ve muskuler adaptasyonlar gerçekleşebilir.

Ark ekspansiyonu diş boyut/ark- boyut problemleri tedavisinde yalnızca bir seçenektir.Ayrıntılı klinik, sefalometrik, dental model analizleri yapılmadan tedavi seçeneği kararına ulaşılamaz.

Kaynak: Mc Namara