Yapısal Problemlerin Değerlendirilmesi

Arkiçi Dizilim, Simetri, Ark Formu 

Klinik değerlendirmede çapraşıklık, yer fazlalığı, rotasyon gibi kesin tanımlamalar yapılır. Bunların daha detaylı incelenmesinde dental modelleri oklüzal görünümü kullanılır. Eksik dişleri farketmemek çok kolay olabileceğinden var olan dişler not edilmelidir. Palmer'ın işaretleme yöntemi kullanılabilir.(her quadrantta 1-8). Ancak FDI diş kodu (1-32)bilgisayar kayıtları tutuluyorsa daha avantajlıdır.

Normal şartlarda kron kalsifikasyonunun başlangıç zamanı ve bireyin dental yaşı bilinmeden konjenital diş eksikliğini tam olarak tespit etmek güçtür. Örneğin 6 yaşında bir çocuğun dental yaşı da 6 olmak suretiyle panoramik radyografta mandibular ikinci premolar diş germi gözlenmiyorsa konjenital eksiklikten şüphelenilebilir ancak hastanın dental yaşı 4 ise germin gelişimi başlamamış olabilir.

Hastanın dental yaşı kronolojik yaşının gerisinde kalmışsa ortodontist aktif mekanoterapi uygulamak için dentisyonun geçiş döneminin bitmesini bekler.

Çapraşıklık mevcudiyetinde mevcut yer miktarının analizi gereklidir. Bu analizlerin prensibi dişlerin meziodistal boyutları ne olursa olsun belli bir ark boyunun mevcut olduğudur. Lundström ve Tweed'e göre oklüzyon çizgisi değiştirilebilmesine karşın ortodontist apikal base veya apikal kemikle sınırlandırılır.

Apikal kaidenin tespiti için önerilen birçok metot olsa da dental ark ile apikal kaide arasındaki normal ilişkileri tespit etmek güçtür. Dişlerin mevcut pozisyonları intermolar ve interkanin genişliklerde gösterildiği gibi ilerki stabil pozisyon için en iyi rehber gibi görünmektedir.

Ark boyutunun stabilitesi için Sillman, Baume, Moorrees'in gelişen dentisyonla ilgili çalışmalarında gösterilen istisnalar vardır. Birçok hastada birinci molarlar sürerken bu genişlikte 2-5 mm artış olmaktadır. İnterkanin mesafe özellikle mandibulada çok az değiştirilebileceğinden bu dişlerin sürmesinden sonra bu mesafe sabit düşünülebilir.Premolar genişlik interkanin mesafeye göre daha kolay değiştirilebilir.

Mixed dentisyonda tedavi planlaması yapılırken daimi dişlerin m-d boyutlarıyla varolan ark boyutu karşılaştırılmalıdır ve bu sistem Nance tarafından geliştirilmiştir.

Model analizi yapılırken ilk basamak gerekli yer miktarını tespit etmektir. Dişlerin meziodistal byutları toplamı Boley gauge veya bow divider ile ölçülür. Saürmemiş dişlerin boyutlarını elde etmek için tahmin tabloları kullanılabilir veya bitewing radyograflardan dişler üzerinde ölçüm yapılabilir ve her iki teknikte başarılıdır. Tahmin için en iyi kombinasyon (Kuzey Avrupa orjinliler için ) Tanaka-Johnson metodudur. Bu metotla alt kesicilerin boyutları ölçülerek alt ve üst premolar ve kaninlerin boyutları tahmin edilebilir. Metot radyograf veya referans tablolar gerektirmez.(tablo 1-11). Radyograf kullanılacaksa magnifikasyon göz önüne alınmalıdır.

Mevcut yer miktarının tespiti daha güçtür. Dental arkların morfogenik patterni olabilir ve ortodontist bu ark formuna tedavi sırasında sadık kalmalıdır. Eğer dental ark 'V' şeklinde ise 'u' şekline getirilmemelidir, sonuç kollaps gelişir. Mandibular ark ark formu değişikliklerine daha az adaptasyon gösterdiğinden karar verilirken kritik olan faktördür.

Ark boyutunu ölçmek için prinç tel bukkal kusp ve insizal kenarlar üzerinde bükülür ve düzeltilerek ölçülür. Currier'e göre ark uzunluğu ve geometrik formu ortodontistin bukkal cusp tepelerini, santral fossa çizgisini veya lingual kuspları kullanmasına bağlı olarak etkilenir.Prinç tel oklüzyon çizgisi(üst çenede santral fossa çizgisi, alt çenede bukkal kusp çizgisi) boyunca şekillendirilmelidir. Diğer bir öneri segmentlerin ölçülmesidir. Musich ve Ackerman mandibular ark boyutununun hızlı ve güvenilir biçimde ölçülmesi için catenary ark oluşturan asılı bir zincir kullanılmasını tavsiye etmişlerdir.

Bu analizde Spee eğrisi de dikkate alınmalıdır. Spee eğrisi düzse model analizine etkisi yoktur. Derinse tedavi sırasında düzleştirilirken ekstra yere ihtiyaç olacaktır. Spee eğrisininin 1 mm  düzleştirilmesi için 1mm nin çok az altında arkta yer gereklidir. Derin Spee sıklıkla meziale eğilmiş mandibular posterior dişlerle birlikte görülür.

Çekim kararı vermek için yer analizi kritiktir. Yer darlığı varsa premolar bölgede ekspansiyon, çekim, stripping gerekebilir. Birçok faktör çekim kararını etkiler buna bir örnek de keser inklünasyonudur. Karar basitçe ark formu analizine, simetriye ve diş dizilime dayandırılmamalıdır.

Analizin bu kısmında iki önemli faktör dikkate alınmalıdır. Birincisi özellikle üst ve alt diş boyut uyumudur. Bolton tarafından önerilen diş boyutu analizi kullanılabilir. Belli sınırlarda diş boyu oranları overbite ve overjet miktarına bağlıdır. Stripping ve meziodistal genişlikleri arttırmaya yönelik kompozit buildup'lar diş boyut uyuşmazlıklarını gidermek için uygulanabilir. Doğru prosedür düzensizliğin büyüklüğüne dayanır. Diğer seçenek asimetrik çekimdir.

Diagnostik set-up diş boyut uyuşmazlığı olan hastalarda stripping veya asimetrik çekim endikasyonunu belirlemek için dişleri keserek mumla tekrar konumlandırmaktır. Setupda memnun edici bir sonuç elde edilemezse bunun ağızda yapılabilmesi mümkün değildir. Keser strippingi stabiliteyi arttırmak için diş boyut uyuşmazlığı olduğu durumlarda tedavi sonunda yapılır.

Premolar ve molar bölgede marjinal ridge uzunlukları gibi detaylar da dental modellerden elde edilebilir. Genel olarak marjinal ridgeler aynı yükseklikte olmalı böylelikle kontak noktalar optimal olmalı ve interproksimal alveolar kemik mine sement sınırını takip etmelidir. Marjinal ridgeler arasında vertikal düzensizlikler zayıf aksiyel inklünasyonları gösterir.Bu vertikal kemik defektlerine ve food impactiona neden olur.

Maksiller 1. Molarların mesiale rotasyonu bu dişlerin palatal kök etrafında dönerek anteriora kaydığını gösterebilir. Romboid şekli nedeniyle 1.molarların bu hareketi ark uzunluğunda ek olarak yer kaybına neden olur.

Klinik muayene sırasında dentisyonun orta hattı ile yüzün orta hattı not edilmelidir. İskeletsel orta hat midpalatal raphe ve insiziv papilla ile model üzerinden belirlenebilir. Eğer düzensizlik mevcutsa orta hat alt model üzerinde belirlenmelidir. Ciddi simetri problemlerinden pozisyonu bozulmuş keserlere bağlı arkiçi orta hat kaymasını ayırd etmek önemlidir. Bu durumda düzensizliği gidermek orta hat problemini çözer. Bu yüz orta hatların çakışmadığı iskeletsel deviasyonlarda veya bukkal segmentlerde asimetri bulunduğu durumlarda geçerli değildir.

Fasiyal Estetik: Fotoğrafların ve Yumuşak Doku Profilinin Analizi

Yüzün ideal fotografik sunumu diagnostik kayıtlar bölümünde ve fasiyal dengenin değerlendirilmesi klinik muayene bölümünde tartışılmıştır. Hastanın fasiyal dengesi ayrıca standartize yüz fotoğrafları ve yumuşak doku sefalometrisiyle de değerlendirilebilir. İyi bir yumuşak doku görüntüsü sağlansa bile üç boyutlu klinik muayanenin iki boyutlu sefalometriden daha iyi değerlendirme sağlayacağı unutulmamalıdır. Fotoğraflar ve sefalometrik filmler değerlendirilirken klinik muayene sırasında alınan notlar dikkate alınmalıdır. İki görüntü başlangıçta ayrı ayrı ele alınarak fasiyal profilin değerlendirilmesi en iyi şekilde yapılabilir.

 Öncelikle tüm fasiyal profilin anterior veya posterior diverjansı belirlenmelidir. Gerçek horizontal düzlemle (hastanın visuel ekseni) ilişkili olarak yumuşak doku nasionundan pogoniona çizilen doğrunun inklünasyonuna bakarak buna en iyi şekilde karar verilebilir. Bu düzlemlerin kesişimiyüz açısını tanımlar. Ortognatik (straight) yüzde bu açı yaklaşık 90 derecedir. Mandibula posteriorda konumlanıyorsa (yüz açısı 90 dereceden küçükse) yüz posterior diverjanttır. Mandibula anteriorda konumlanıyorsa, yüz açısı 90 dereceden büyüktür ve anterior diverjant olarak tanımlanır. (figure 1-45: Yüzün diverjansı üst yüze göre alt yüzün anterior veya posterior inklünasyonudur. Düz yüz profil çizgisinin diverjansı fasiyal veya dental orantısızlıkları içermez. Bazı durumlarda etnik ve ırksal karakteristikleri gösterir. Posterior diverjans kuzey Avrupalılarda anterior diverjans zencilerde görülür.)

Makul sınırlarda posterior veya anterior diverjans iyi fasiyal oranlar ve dental oklüzyonla kabul edilebilir. Bu maksillanın diverjant mandibula ve üst yapılar arasında orta (intermediate) konumda olduğunda geçerlidir.

Çenelerin uyum ilişkisi; yumuşak doku nasiondan üst dudağa, ve ordan yumuşak doku pogoniona olan çizginin kurvatürü ile görülür. (Şekil 1-46) Eğer bu çizgi düze yakınsa (anterior ya da posterior diverjansda olsa dahi) konveksite (muhtemel bir sınıf II ilişkisi belirleyicisi) ya da konkaviteye göre daha iyi yüz oranları oluşturur.

Dikkate alınması gereken ikinci bir profil görüntüsü ise dudağın ilerideliğidir.. Bu da; kesici pozisyonu ve dentisyonla sağlanan destek miktarıyla ilişkilidir. Çene pozisyonu da ayrıca önemli olmaktadır. Çünkü dudaklar da göreceli olarak çeneye göre değerlendirilir.

Çene ? dudak ilişkisinin değerlendirilmesinde hem yüz fotoğrafları hem de lateral sefalogram yararlı olur. Fotoğraflar ve klinik değerlendirme yumuşak doku çene ucunun geride, yeterli yada çıkıntılı olduğunu gösterir. Sefalogramda, mandibulanın alt sınırından, mandibulaya dik ve B noktasına çizilen bir çizgi gerçek kemik çene ucu belirtir. Nasiondan dik şekilde B noktasına çizilen çizgi, bu çizginin anteriorundaki kemik çene ucu miktarını gösterir. Bu da "efektif çene ucu" dur. Kavram Holdaway'den köken alır ve Steiner sefalometrik analiziyle daha sonra birleşir ki, efektif çene ucu miktarı alt kesicilerin B çizgisine uzaklığıyla eşit olmalıdır. Ortodontist, kesicilerin AP pozisyonunu değiştirmeyi düşündüğünde, alt kesici pozisyonu saptamakta bu Holdaway oranı yardımcı olabilir.

Akılda bulundurulması gereken, kesicilerin hareket ettirilmesiyle , efektif çene miktarının değiştirilmesidir. Holdaway oranı, ayrıca çenenin cerrahi olarak repozisyonlanmasında da yardımcıdır. Son yıllarda bu oran, kesicilere ileridelik ve dudaklarda daha fazla protruzyon oluşturacak şekilde ayarlanmaktadır. Günümüzdeki genel görüş kesicilerin yaklaşık 2 mm, 4 mm'yi geçmeyecek şekilde N-B çizgisinden pogoniona göre önde olmasıdır. (Örneğin, ideal değerler şöyledir 3:1, 4:2, 5:3, 6:4; kabul edilebilir değerler ise 5:1, 6:2 gibi)

Yumuşak doku profilinde yüz dengesi ve yumuşak doku oranlarının değerlenilmesinde belli sayıda çizgiler kullanılmaktadır. Bunların içinden belki de en faydalı olanı çenenin en anterior noktasından, üst dudağın en anterior noktasına ve oradan burna uzanan çizgidir. Bu çizginin anteriorundaki burun dış çizgisi ve posteriorundaki üst dudak eğrisi simetrik S kavisidir. (Şekil 1-48) Burun altındaki yumuşak kurvatürün en derin noktası olan üst sulkus, beyaz hastalarda, bu çizginin   5 ± 2 mm arkasına düşmektedir. Bu nokta, tüm profil belirleyicileri gibi, ırksal karakteristiklerden oldukça etkilenmektedir ve genel bir rehber olarak dikkatli kulanılmalıdır.

Ortodonti uzmanı, fasial konturları ve profili değerlendirirken yüzün büyümeyle birlikte daha ortognatik olma eğiliminde olduğunu aklından çıkarmamalıdır. Genç çocuklar rölatif olarak geride çene ucuna ve konveks profile sahiptirler. Büyümenin devamıyla birlikte, sert ve yumuşak doku çene ucu daha belirginleşir. Burun da aynı şekildedir. Bununla birlikte genel oranlar devam etme eğilimindedir. Holdaway oranlarına sahip çocuklar, yetişkin olduklarında daha önde çene uçlarına sahip olurlar halbuki erken yaşlarda şiddetli gelişim yetersizliği olanlar, bu yolda devam ederler. Yüz büyüme tipiyle ilgili muhtemel bilgiler ebeveyn ve büyük kardeşlerin muayenesiyle elde edilebilir.

Bazen kusursuz normal dental okluzyona sahip ve aşırı fasial konveksiteye sahip çocuklar ortodontik değerlendirme için getirilmektedir. Bu duruma sahip vakalara "bimaksiller protruzyon" denir. Maksilla ve mandibula bazal kaidelerine göre alveoler prosesler protruzyondadır. Bu terminoloji fizik antropolojistlerinin terimi olan "bimaksiller protruzyon" ile genellikle karışıklığa yol açmaktadır ki burada ise kraniuma göre her iki çenenin protruzyonu söz konusudur. Bu tür dental protruzyon problemlerinde, ortodontistin düşünmesi gereken tüm büyüme tamamlandığında hastanın yüzünün nasıl olacağına karar vermektir. Bazı hastalar 4 premolar çekimi ve sabit ortodontik tedaviden fayda görür. (Şekil 1-49 ve 1-50) Kesici dişlerin arzu edilen ölçüde retraksiyonu dikkatli olmayı gerektirmektedir. Eğer çok fazla kesici retraksiyonu yapılırsa yüz olgunlaşmamış yaşta görüntüsü verir. Fasial estetik normları farklı etnik ve ırk gruplarında çeşitlilik gösterir.Kesici retraksiyon miktarına karar vermede, estetik değerler göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı konveks profiller, topluma göre kabul edilebilir durumda olabilir.

Transvers İlişkiler

Transvers düzlemdeki problemlerden başlıcası posterior crossbitelardır. Dişlerin, desteklendiği kemik kaidesinden yer değişmesi (dental) ya da üst çene darlığı ya da alt çene genişliği nedeniyle oluşur (İskeletsel). Amaç, tanı yöntemleriyle okluzyonu tanımlamak ve iskeletsel ya da dental kaynaklı oluşlarını ayırt etmektedir.

Bilateral maksiller palatal crossbiteda, her iki tarafta da üst molarlar normal pozisyonundan lingualdedir. Unilateral mandibular bukkal crossbite derken anlatılmak istenen, mandibular molarların bir tarafta bukkal pozisyonlandığıdır. Terminoloji, hangi dişlerin normal pozisyonda olmadığına göre yapılır.

Önemli bir özellik, crossbite in ortaya çıkmasındaki anatomik abnormalitenin lokasyonudur. İskeletsel mi, dental mi, ya da ikisinin kombinasyonu mu olduğudur. İskeletsel genişlik boyutu, dental modellerde görülebildiği için, P-A sefalometrik film ölçümleri yapmadan bunu tespit edebiliriz. (Bu P-A filmlerin neden rutinde alınmadığının başlıca sebebidir). Eğer palatal kubbe genişse, fakat dentoalveoler prosesler içeri doğru yaslanmışsa, bu crossbite dentaldir; dental ark distorsiyonuyla oluşmuştur. Eğer palatal kubbe darsa, ve maksiller dişler dışarı doğru yatıksa iskeletseldir ve dar maksilladan kaynaklanmaktadır. A-P ve vertikal düzlemlerde, dental kompanzasyon vardır. Parsiyel kompanzasyonun iskeletsel deformitelerde oluşmasında dar bir maksillada dışarı doğru devrilmiş dişler alışılmış bir görüntüdür.

Alt molarların mandibulaya göre transfer deplasmanı ender görülür, dolayısıyla mandibular ark genişliğinin ölçümü, posterior crossbiteda maksillanın mı, mandibulanın mı hatalı olduğunu gösterir. Eğer bir crossbiteda mandibulanın genişken maksillanın normal olduğu ölçülüyorsa, iskeletsel bir mandibuler uyuşmazlık olduğu anlaşılmaktadır.

Anteroposterior İlişkiler

İskeletsel ve dental yönden Angle klasifikasyonları ortodontide yaklaşık yüzyıldır kullanılmaktadır. Bu sistem primer olarak sagittal düzlemden kaynaklandığından, malokluzyonun bu düzlemdeki karakteristikleri ender olarak gözden kaçar. Bununla birlikte Angle klasifikasyonu iskeletsel ve dental komponentleri ayırt etmez ve bu ise, malokluzyonlu hastaların değerlendirilmesinde karar vermede önemlidir.

Angle klasifikasyonu tümüyle dental ilişkilerden oluşmasına rağmen, iskeletsel çene ilişkilerine de yer verilmiştir. Angle, maksiller birinci moların zigomatik arkın lateral payandasının altında bulunur. Buna maksillanın "key ridge" denir. Angle, bunu biyolojik olarak değişmez olduğunu düşünerek belirlemiş ve klasifikasyonu için temel olarak seçmiştir. Bu yüzden, sınıf II için "distookluzyon" sinonimdir. Sınıf II, meziookluzyon olarak bahsedilmektedir. Çünkü mandibula mezialde konumlanmaktadır. Maksilla ile ilgili hataya yer verilmemiştir.

Mc Namara, Sınıf II malokluzyonlu bir grubun üçte ikisinin mandibuler retruzyonlu olduğunu göstermiştir. (geriye kalan kısım horizontal değil, vertikal aşırı büyüme gösteren maksilladan kaynaklanmaktadır.) Daha geniş ölçüde çözülen AP düzlemde daha fazla sayıda sapmaların olduğu görülmektedir. Angle'in sınıflaması 4 farklı perspektifte kullanılmaktadır: Molar ilişkisi, malokluzyon tipi, iskeletsel çene ilişkisi ve büyüme yönü. Angle sınıfları hangi anlamı belirlediğinde önemlidir.

İlişkilerin Model ve Sefalometrik Analizleri

A-P düzlemin uygun bir değerlendirilmesinde, altı esas ilişki kurulmalıdır. Maksillanın kraniuma, maksillanın mandibulaya, maksiller dişlerin maksillaya, mandibular işlerin madibulaya ve maksiller dişlerin mandibular dişlere ilişkisi. Yalnızca son ilişki, sadece dental modellerle değerlendirilebilinir. Dental modeller, klinik olarak kaydedilen ilişkilerin doğrulanması için kullanılır. Dental modellerin majör avantajlarından biri, kalıcı kayıtlar olmasının yanında, lingual açıdan okluzyonun görünmesinin sağlanmasıdır. Bu nedenle, cusp ve fossaların ilişkisi yalnızca modellerde en iyi anlaşılabilir. Diğer A-P ilişkiler klinik muayene ve fotoğraflardan ortaya çıkar. Bununla beraber lateral sefalogram, kesinlik ve ayrıntı için gereklidir ve rutinde kullanılmaktadır.

Sefalometrik analiz, belli noktaların ilişkisinin radyograftan aktarılmasıyla oluşturulur. Bu kopyaların iki avantajı vardır. Filmdeki bilgileri, idare edilebilir bir seviyeye indirger ve büyüme ve tedaviyle oluşan değişikliklerin süperimpozisyonunda kullanılır. Kopyalarda landmarklar koordinat noktaları grafiğinde (x, y) gösterilebilinir yada bilgisayar hafızasında dijital koordinatlar olarak hazırlanabilir. Sefalometrik analizlerde artan bir bilgisayar kullanımı söz konusudur . Bunun için yeterli dijital model gerekmektedir. Bunun anlamı en az 50 ve tercihen 100 nokta işaretlenmelidir. Açı ve mesafelerin hasaplanmasında ve süperimpozisyonda mevcut bulunan kusursuz yazılım programları vardır.

Sefalometrik analizin prensibi, bilgisayar kullanımında da farklı değildir. Tanı için hastanın fasial ve dental oranları bir referans grupla kıyaslanır böylece hasta ve normal değerler karşılaştırılabilir. Sefalometrik analiz, başlangıçta geliştirilirken, farklı hastaların çeşitli Angle klasifikasyonlarındaki ölçümlerin seçilmesi kullanılmıştır. Burada amaç, mantıklı, sınırlı sayıda ölçümler üretmek ve kısmi ilişkilerde değerlendirilmede kullanılmaktı. Down'ın orijinal analizinde, 5 iskeletsel ve 5 dental kriter bulunmaktaydı.

Günümüzde birçok farklı isimde sefalometrik analiz bulunmaktadır. Her birinin temelinde, birçok ölçümden 1 yada 2 spesifik ölçümün seçilmesi ve tek bir ilişkinin değerlendirilmesi bulunmaktadır. Gerçekte her bir hasta için ideal tek bir analiz yoktur ve olmayacaktır. Çünkü belli ölçümler belli hastalar için bilgi sağlamada faydalıdır, diğerleri için değildir. Bazı hastalar için dental ve iskeletsel analizin kesin değerlendirilmesi sefalometrik film üzerinde hiç ölçüm yapmadan başarılabilinir. Diğeri için sefalometrik normları içeren ayrıntılı bir sefalometrik ölçüm çalışması gerekebilir. Sefalometrik analizin amacı, vurgulanan ilişkilerin değerlendirilmesi olmalıdır. Yalnızca verilmiş ölçüm setine dayanarak karar verilmesi, vurgulanan ilişkilerin düşünülmemesi akıllı ortodontistler tarafından haklı olarak kınanmaktadır.

Vurgulanan ilişkilerin değerlendirilmesi kavramı, dentofasial ünitelerin düşünülmesiyle çok daha iyi anlaşılabilir . Burada amaç, ilişkilerin daha anlaşılabilir bir yolla tanımlanmasıdır. Sefalometrik ölçümlerin veri olarak kullanılması gerekir ve ölçümler kelimelere ve niteleyici sıfatlara indirgenmelidir. SNA= 82 derece ve SNB= 76 derece demek bir tanı değildir. Moderate iskeletsel mandibular yetersizlik bir tanıdır.

Normal dental ve fasial oranlar iki yolla gösterilebilir: ölçüm tabloları yada referans bir örnekte ortalama koordinatlardan üretilen kopyalar. Bundan dolayı, bir hastanın referans örnekle kıyaslanması 2 yolla olur; seçilmiş ölçümlerin hasta ve referans örneğin aynı seçilmiş ölçümler için kıyaslanması, (tipik sefalometrik analiz yaklaşımıdır) yada normal izlerle hastanın izlerinin çakıştırılmasıyla olur. Son metodun adı "kalıp analizi"'dir. Bu yaklaşım ölçüm karşılaştırılması kadar geçerlidir. Ölçümler daha bilimsel görünmektedir ama dezavantajı vardır tipik analizde az sayıda ölçüm yapılmaktadır ve bu da o hasta için doğru olan olmayabilir. Bu tartışmada klasik sefalometrik ölçüme değindik ancak biz, kalıp metodunun kullanımını öneriyoruz. Özellikle bir başlangıç adımı olarak, hastanın normdan ne kadar farklı olduğunun belirlenmesinde bu kullanılabilir. Deneyimli ortodontistler, sıklıkla sefalometrik radyografları kaldırır ve bakarlar. Bu bir kalıp analizi tipidir. Çünkü klinisyen filmi, bildiği normal yüz oranlarıyla karşılaştırmaktadır.

Sefalometrik radyograflar bulunmadan önce, ortodontistler iskeletsel ilişkileri, yumuşak doku profili analizinden ortaya çıkarmaktaydılar. Bazı klinisyenler son zamanlarda sefalometrik radyograf yerine hastanın profilinin video görüntülerinin analizine katılmaktadırlar. Bu radyasyon gerekmeden aynı bilgiye ulaşılabilmesine ve video görüntülerinin büyüme ve tedavi sonuçlarının önceden belirlenmesinde daha faydalı olduğuna dayanmaktadır. Akılda tutulması gereken şudur; sert ve yumuşak doku arasındaki yüksek korrelasyonlar kusursuz değildir. Bu da demektir ki tedaviyi seri sefalometrik film olmaksızın yürütmek ciddi hata riskini de birlikte yürütmek demektir. Bize göre, video görüntüleri sefalometrik radyograflara ek olarak oldukça kabul edilebilirdir fakat onun yerine geçemez.

Maksillanın Kraniumla İlişkisi

Malokluzyonlu bir hastada dentofasial oranlar değerlendirilirken ortodontist, kraniumun tam olarak normal olmayabileceği konusunun farkında olmalıdır. Özellikle daha şiddetli problemleri olan hastalarda, maksillanın kranial kaideye göre ölçümleri, kranial kaideden kaynaklanan sapmalardan dolayı anormal olabilir. Çok şiddetli dentofasial deformitesi olan hastalarda referans bir nokta tespit etmek çok büyük bir problemdir. Deformiteden etkilenmemiş yüz iskeleti üzerinde bir nokta bulmak kolay değildir.

Orta düzeyde malokluzyonlu hastada bile kranium ve kraniyel kaidede deviasyonlar ve kompanzasyonlar bulunduğu için iskelete bağlı olmayan bir eksternal referansın kullanılması en uygunudur: Hastanın görsel ekseni, bireyin ufukta, uzakta bir objeye baktığı varsayıldığında başının seviyesidir ve anatomik değil, fizyolojiktir. Bu pozisyon, her birey için üretilebilir. Aynı etki hastanın aynaya karşı bakmasıyla da elde edilir.

Bu pozisyon, yani görsel eksen seviyesi, doğal kafa pozisyonudur. Klinik değerlendirme ve fotoğraf kayıtlarında bu pozisyonun kullanımı tanımlanmıştır ve sefalometrik radyografide kullanımını şiddetle önermekteyiz. Orjinal sefalometrik teknik, eksternal auditory meatus ve orbitanın anterior inferior rimi, hastanın başının yönlendirilmesinde referans noktaları olarak kullanılır. Frankfort düzlemi anatomistler tarafından fizyolojik pozisyonlandırma mümkün olmadığında doğal kafa pozisyonuna en iyi yaklaşım olarak seçilmiştir. Doğal kafa pozisyonundaki hastadan alınan sefalometrik filmlerden daha kesin tanı verileri elde edilebilir. Moorrees ve Kean'ın orjinal teknikleri kullanılır. Çoğu hastada ve rutin amaçlarla kafa tutucu kullanmak daha iyidir. Fakat Frankfort düzlemini seviyelemek için hastanın uzağa bakması vertikal kafa pozisyonu kurmada kullanılır.

Hastayla film çekilirken doğal kafa pozisyonu varsayıldığında alt sınır, hastanın görsel ekseniyle paraleldir ve filmin vertikal kenarlarına paralel çizgi "gerçek vertikal"i oluşturmaktadır. Basit fakat etkili bir analiz metodu, anterior maksillanın kranial tabanın anterior boyutu (nazion)'na göre değerlendirilmesidir. Bunlar yaklaşık olarak aynı gerçek vertikal çizgiye gelmektedirler. Eğer açısal ölçümler kullanılıyorsa, maksilla ? kranium ilişkilerinin analizinde ilk basamak, görsel eksene paralel olan "gerçek horizontal" e karşı, kranial tabanın inklinasyonunun (S ? N çizgisi)  kontrolüdür. Eğer inklinasyon 60 olan normdan farklıysa SNA okumasında bir düzeltme yapılmalıdır.Örneğin S-N düzlemi ve gerçek horizontal düzlem arası açı 15 olan bir hastada SNA 750 olabilir. Eğer SNA'da 90'lik bir düzeltme yapılırsa, düzeltilmiş değer 840 olur ve normlarla karşılaştırılması gereken, bu düzeltilmiş değerdir. Bu, maksillanın orjinal 750'den protruzyonunu gösterir. (1-56)

Maksillanın posterior sınırındaki en iyi sefalometrik belirleyici pterigomaksiller fissürdür (ptm) Hem ANS hem de A noktası anterior sınırlar olarak kullanılabilir. Tablo 1-14'te kraniumdaki bu noktalarla ilgili ölçümler özetlenmiştir.

 

 

Mandibulanın Kraniumla İlişkisi

Kraniuma göre mandibulanın anterior parçası yalnızca uzunluğundan etkilenmez, ayrıca TM eklemden de etkilenir. Bu dönüş, sella tursicadaki kranial eğilme açısından etkilenmektedir ve genellikle saddle açısı olarak geçmektedir. Keskin bir kranial eğim TM eklemi öne konumlandırır. Mandibular fossanın konumuna bağlı olarak, normal boyutta bir mandibula anterior konumuna göre yetersiz ya da büyük olabilir. Bu N-S-Ar olarak tanımlanadığı gibi indirek olarak yada direk olarak sella yada pterigomaksiller fissüre kondil pozisyonuyla ilgili standartlar uygulanarak değerlendirilebilir.

Gerçek vertikal çizgiye göre mandibula, maksillanın 2-3 mm gerisinde olmalıdır. SNB açısı anterior mandibulanın kraniuma göre konumunu gösterir. ANB açısı maksilla ve mandibula arasında pozisyon farkını göstermesine rağmen, eğer yüz büyük ölçüde diverjans ise yada vertikal oran uyumsuzlukları varsa yanıltıcı olabilmektedir. İki çene arasında ölçülebilen şey anteroposterior milimetrik farklarıdır. Buda gerçek horizontal çizgiye göre A ? B'nin direk milimetrik farkı olarak ölçülür.

Efektif mandibula uzunluğu horizontal olarak yansıyan uzunluktur (Şekil 1-58) mandibular pozisyon oluşturmada vertikal ? horizontal ilişkiler önem taşımaktadır. Tablo 1-15'te mandibular pozisyonlarla ilgili bilgi verilmiştir.

Maksiller Dişlerin Maksillayla İlişkisi

Kendi kemik kaidesine göre dişlerin pozisyonunun belirlenmesinde diş kronlarının hem inklinasyonlarının hem de pozisyonunun değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Steiner analizinde üst kesicilerin N ? A çizgisine inklinasyonu ve kesici ucunun bu çizgiden uzaklığı ölçülür. Bu değerler yüz yüksekliği çok fazla olmadığında kesici protruzyonuyla ilgili oldukça iyi tahminler sağlar. A noktasi, deneyimsiz araştırmacılar tarafından gerçek anatomik yerinden daha önde gösterildiği için, kesici protruzyonu olduğundan daha az görünmektedir. Üst kesicilerin horizontal çizgiye inklinasyonları Steiner de kontrol etmek amacıyla kullanılabilir.

Mandibular Dişler ve Çene Ucunun Mandibulayla İlişkisi

Alt kesicilerin N ? B çizgisine göre hem inklinasyon hem pozisyon ilişkisi maksilladakiyle aynı yolla kullanılabilir. Çene pozisyonu N ?P'den Pog mesafesi olarak belirlenir. Çene pozisyonu, Holdaway oranıyla kesici pozisyonuyla ilişkilendirilmiştir. Alt kesiciler, N ? B çizgisinden en az çene noktası kadar önde olmalıdır ve çoğu Kafkasyalıda en iyi estetik için 2 mm daha fazla kesici idealdir. Siyahlarda ve doğulularda ise ideal protruzyon daha fazladır.

Fasial diverjans fazla olduğu durumda, Steiner figürleri, mandibuler dişlerin normal olarak, mandibulaya kıyasla bir miktar kompanzasyonudur. Çene pozisyonunda önemli bir uyumsuzluk varsa A ? Pog çizgisindeki kesici pozisyonuna ilişkin standartlar, diş pozisyonunun daha büyük bir kompanzasyonunu bile üretir. A ? Pog referans çizgisi, uyumlanmış diş pozisyonunun anlaşılması ile kullanılmalıdır; ki bu da hastalarda iskelet uyumsuzluklarını anlatabilir. Diş ? çene ilişkileriyle ilgili sefalometrik normlar Tablo 1-16'da gösterilmektedir.

Vertikal İlişkiler

Vertikal ilişkilerin analizi için lateral sefalometrik film, yüz fotoğrafları ve dental modeller gereklidir. Sefalometrik analizin gerçekte odağı, A ? P düzlemdi çünkü ilk çalışmacılar sefalometrik bulguları Angle klasifikasyonuna göre ilişkilendirmişlerdi. Son yıllarda vertikal ilişkiler üzerine yapılan birçok çalışmaya rağmen, sefalometrik analiz, klinisyenler için bir tanı aracıdır ve bu alanda eksik kalmaktadır.

Vertikal düzlem analizi yapıldığında isteletsel ve dental etkilerin ayırt edilmesi önem taşımaktadır. Kapanış derinliği dişlerin kontak ilişkileriyle ilgili olduğundan iskeletsel openbite ve iskeletsel deepbite terimleri arasında doğal bir çelişki bulunmaktadır. Sassouni'nin çalışması temel alındığında bu terimler deepbite yada openbite ilişkileriyle bir gömülme eğilimine yol açan iskeletsel oranları belirtmede kullanılır. (Şekil 1-59) Çenenin aşağı rotasyonunda anterior alarak open bite eğilimi görülürken, yukarı rotasyon yaptığında, deep-bite yönünde artan bir eğilim oluşmaktadır. Bu noktada, mandibulanın vertikal pozisyonuyla anterior pozisyonunun ilişkisine dikkat edilmelidir. Mandibulanın aşağı rotasyonu, geriye bir rotasyondur ve daha zayıf, daha distalde pozisyonlanmış bir çene oluşmasına yol açar. Benzer şekilde vertikal boyutun artmasıyla, mandibula yukarıya ve öne rotasyon yapar ve çene ucu daha belirgin hale gelir.

İskeletsel Vertikal İlişkiler

Maksilla ve mandibulanın kraniuma göre vertikal ilişkilerini değerlendirmede ilk adım, anterior yüz yüksekliğinin ölçülmesidir. Bunun oransal olmasının, mutlak değer olmasından daha büyük önemi vardır. Alt yüz (dudaklardan çene ucuna), total nasion ? pogonion mesafesinin % 55'i olmalıdır. (Tablo 1-17 ve şekil 1-60). İskeletsel durumu değerlendirmek için ortodontist, posterior vertikal boyutu da değerlendirmelidir. Bunun yanında posterior vertikalin direkt ölçünü zordur. Maksilla ve mandibulanın angulasyonu ve pozisyonunun her ikisi de anlamlıdır. Anterior ölçümlerle ilişkili posterior vertikal uzaklıklar, angulasyonu kurarlar. Böylece eğer angulasyon artı anterior vertikal ölçüldüğünde, posterior vertikal de indirekt olarak değerlendirilebilir.

Wylie ve Johnson vertikal displazi için bir analiz önermişlerdir. Kısa zaman sonra Wylie, anteroposterior displazi için kendi metodunu yayınlamıştır fakat ölçümler, vertikal ilişkilerin tanımlanmasında özellikle başarılı olmamıştır. Yüz yüksekliği çok çeşitlilik gösterdiğinden, mutlak değer standartlarından ziyade oranlar gerekmektedir. Oran ve yüzdelerin vurgulandığı gibi doğrusal ölçümlerin de değinildiği Coben analizi, (Şekil 1-61) vertikal displazilerin değerlendirilmesinde faydalıdır. Moorrees ve Lebret, düzenli boşluklara sahip bir parmaklık sistemi önermişlerdir. Bu sistemin boşlukları hastanın kraniel kaidesinin ölçüsü tarafından belirlenmiştir ve yüz alanı üzerinde tasarlanmıştır.

Normal orandan sapmalar, hastanın gerçek sefalometrik landmarklarına uyan parmaklığın distorsiyonuyla çizgisel olarak görülmektedir. (şekil 1-62) Moorrees ağı numarasız oluşuyla,kullanıcısına ilişkilerin kendisine odaklanmaya zorlar. Çizgisel sunumu bu ağın en büyük özelliği olmasının yanında yaklaşımın esnekliği ve standart eksikliği en büyük dezavantajıdır.

Vertikal oranları değerlendirmede diğer yöntem, mandibuler düzlemin okluzal düzlemin ve palatal düzlemin paralelliğine yada bir noktada birleşmesine dayanır. Eğer bu düzlemler yüzün arkasında bir noktada hemen kesişiyorsa, posterior vertikal boyutlar, göreceli olarak anterior vertikallere göre daha küçüktür. Bu anterior openbite oluşmasına yol açar. Rutin kullanımda buna iskeletsel openbite denir. Ayrıca kısa ramus ve geniş gonial açı oluşturur ancak bu özellikler görülmek zorunda da değildir. Open bite eğilimi, palatal düzlem anterioru yukarı ve posterioru aşağı devrildiğinde görülür ki bu durum da openbite a yol açan iskeletsel problemlerin mandibula pozisyonuyla özel ilişkili olmadığını göstermeye yetmektedir. Diğer yandan palatal, okluzal ve mandibuler düzlemler hemen hemen paralel olduğunda anterior deep bite oluşur. Bu duruma sahip bireyler, uzun ramus ve daha az geniş gonial açı eğilimindedir.

Üst ve alt yüz yüksekliğinin çocuklarda ve yetişkinlerdeki yüzdesiyle ilgili normatif veriler yayınlanmıştır. Klinik olarak belirlenmiş uzun yüzlü çocuk ve yetişkinden oluşan bir grup üzerinde bu standartlar uygulandığında Found ve ark., yaklaşık yarısının klasifiye edilmediğini bulmuştur. Çalışma göstermiştir ki hiçbir sefalometrik değişken, tek başına vertikal abnormal hastalardan normalleri güvenilir şekilde ayırmamaktadır. Verilerinin istatistiksel değerlendirmesi göstermiştir ki yeterli ve kesin klasifikasyon, iki grup arasında, çok sayıda önemli ölçüde farklı sefalometrik değerlerin en az üçünün kullanımını gerektirmektedir. Örneğin, anterior total yüz yüksekliği ve S ? N mandibular düzlem açısının kombinasyonu, kesin klasifikasyon sağlar. Bu sonuç, yapılmış olan yorumu güçlendirmektedir. Vertikal oranları değerlendirmek için hem anterior hem de posterior vertikal boyutlar hakkında bilgi sahibi olmak gerekmektedir, bununla birlikte, eğer anterior vertikal boyut bilinmiyorsa, posterior vertikal açısal verilerden, indirekt olarak değerlendirilebilir.

AP/ Vertikal Etkileşim

Uzayın her iki düzlemi düşünüldüğünde, sagittal ve vertikal faktörlerin etkileşimi akılda tutulmalıdır. Bu etkileşimin belki de en iyi görüldüğü durum, kısa mandibular ramus,dik mandibular düzlem açısı ve gerçek yada rölatif mandibuler yetersizliktir. Bu duruma uzun yüz sendromu denmektedir ki bu terim problemin primer olarak vertikal doğasını vurgulamaktadır. Ortodontik yaklaşım çok zordur ve maksillanın vertikal repozisyonunun kapsayan cerrahi yaklaşım tahmin edici bir sonuç için genellikle tek yol olmaktadır.

İskeletsel etkileşimler sagittal ve vertikal ilişkiler, yüz komponentleri ve kranial kaide yapılarının etkileşimlerine kadar uzar. Bjork'ün yüz çokgeni yüz ve kranial kaide arasındaki etkileşimi vurgulamaktadır ve kranial kaide ilişkilerindeki hangi varyasyonların, yüz ilişkilerinde kompenzatuar değişimler gerektirdiğini göstermektedir. (mandibular düzlem açısı yada anterior vertikal boyutlar)

Dental Vertikal Problemlerin Tanınması

Dental vertikal ilişkiler başlıca 4 kategoriye ayrılabilir: anterior open bite, anterior deep bite, posterior open bite ve derin kapanışlı posterior kollaps. İskeletsel çene oranlarından, yada dişlerin infra yada supra erupsiyonlarından aynı okluzal ilişki sonuçları oluşabileceğinden, vertikal bir problem üreten hatanın temel olarak çene yada diş pozisyonlarından hangisinden kaynaklandığının anlaşılması açısından tanımlayıcı terminoloji mümkün olduğu kadar tam yapılmalıdır.

Bir anterior deep bite, kesicilerin supraerupsiyonlarından yada posterior dişlerin infraerupsiyonundan kaynaklanmış olabilir. Benzer şekilde bir anterior openbite, kesicilerin infraerupsiyonundan yada posterior dişlerin supraerupsiyonundan kaynaklanmış olabilir. Posterior open bite posterior dişlerin erupsiyon eksikliğinden kaynaklanabilir. Bununla beraber, eğer posterior dişler bilateral olarak erupsiyon bozukluğuna sahipse, çene yukarı ve ileri rotasyon yapar ve posterior open bite yerine, durum posterior bite kollapsı olarak adlandırılabilir. Böyle bir hastadaki gerçek posterior open bite, anterior vertikal boyutun yeniden oluşmuş olmasıyla belli olur. Bunun,protez gereken dişsiz hastalardaki gibi hastanın fizyolojik istirahat pozisyonuna getirilmesiyle basitçe sağlanacağı düşünebilir, ancak doğal dişler ağızda mevcut iken mandibula istirahat pozisyonunda dişlerin pozisyonundan etkilenir. Dolayısıyla eğer sadece bazı posterior dişler eksikse, istirahat pozisyonu infraerupsiyonun miktarını yeterince ortaya çıkaramaz. Bu tip bite kollapsının genel sebebi, maksiller ve mandibuler birinci molarların erken kaybıdır. İkinci molarların birinci molarların yerini almasıyla mandibulanın postural pozisyonu kapanma rotasyonu gösterir. (Hafif iskeletsel openbite problemlerinde ortondontist bu etkinin avantajını kazanabilir. Birinci molarların çekimi ve ikinci molarların anteriora kaymasıyla aşırı yüz yüksekliği azaltılabilir).

İnfraerupsiyon yada supraerupsiyon varlığını değerlendirmek için, ortodontist, alveoler prosesin tabanında çizgisel ölçümler kullanmalıdır. Bu bilgileri içeren sefalometrik standarlara, Michigan büyüme çalışması verilerinden ulaşılabilir. Yetişkinler için veri tablosu 1 ? 17 'de görülmektedir. Riolo ve arkadaşlarının kraniofasiyal büyüme atlası erkek ve kadınlar için yaş değerlerini içermektedir. Bu veriler kullanıldığında anterior ve posterior olarak dişlerin erupsiyonu saptanabilmektedir. Örneğin mandibular kesicilerin supraerupsiyonu sıklıkla birçok sınıfII malokluzyona eşlik eden anterior deep bite'a katkıda bulanmaktadır. Bunu değerlendirmek için kesici kenarından dik olarak mandibulanın alt sınırı arasındaki mesafe ölçülmelidir. Ve bu hastanın yaşı ve cinsiyetine göre olan sefalometrik standartlarla karşılaştırılmalıdır.

Erupsiyon miktarını yargılarken ortondontist tüm oranları hesaba almalıdır. Çünkü erupsiyondaki sapmalar genellikle iskeletsel vertikal displazilere eşlik eder. Maksiller posterior dişlerin supraerupsiyonu tipik olarak iskeletsel open bite paternine eşlik etmektedir. Üst molar köklerinin palatal kubbe yüksekliğiyle ilişkisi sefalometrik olarak kolaylıkla gözlenebilirdir ve hızlı değerlendirmeye yardımda bulunur. Bir yetişkinin üst molar köklerinin apeksleri, palatal kubbenin 2-3 mm altında olmalıdır. Bu mesafedeki artışlar üst molarların supraerupsiyonunu temsil ederken, palatal kubbenin üzerindeki kökler muhtemel bir vertikal gelişim yetersizliğini göstermektedir. Daha kesin bilgiler çizgisel ölçümlerden elde edilebilir.

Vertikal displazinin iskeletsel komponentleri, mandibuların rotasyonuyla ortaya çıkar ? iskeletsel deep bite da yukarı ve öne; ve iskeletsel open bite da aşağı ve geriye. Çenenin rotasyon miktarı posterior erupsiyonla sıkı bir etkileşim içindedir ? ki bu iskeletsel deep bite durumunda yetersiz ve iskeletsel open bite da aşırı olacaktır. İskeletsel çene ilişkileri için dental kompanzasyon anterior dişlerin erupsiyon miktarı kadar oluşabilir. Örneğin, iskeletsel derin kapanış paternine sahip bir hastada, eğer anterior dişlerin normal erupsiyonundan daha az ise deep bite hala oluşmayacaktır. Benzer şekilde, iskeletsel open bite paterninde, eğer aşırı üst ve alt kesici erupsiyonu oluşmuşsa, gerçek open bite ortaya çıkamayacaktır, böylece dişler, çene rotasyonuna rağmen bir arada olacaktır.

İskelet bir open bite'a anterior dişlerin open bite ilişkisinin eşlik edip edemeyeceğini anlamak neofit için son derece zordur. Bununla beraber ayrım kritiktir. Örneğin, iskeletsel open bite paterni varlığına rağmen, bir hastanın sınıf II deep bite dental ilişki göstermesi oldukça akla yatkındır. Bu örnekte kesicilerin aşırı erupsiyonuyla deep bite oluşurken, mandibulanın aşağı geri rotasyonu sınıf II ilişkiye sebep olmaktadır. Bu tür bir sınıf II deep bite problemin tedavisinin iskeletsel derin kapanışlı bir kişideki sınıf II deep bite ilişkidekinden farklı olacağı açıktır.

Erupsiyon Bozukluğuyla İlişkili Problemler

Open bite'ın muhtemel bir sebebi dişlerin erupsiyon bozukluğudur. Bunun sebebi normal erupsiyona müdahaleler yada erupsiyon mekanizmasını etkileyen periodontal ligament abnormaliteleridir.

Ankiloz süt veya kalıcı dişin sementinin direkt olarak alveoler kemikle birleşmesidir. Eğer bu durum küçük bir alanda bile olsa, dişin erupsiyonu mümkün olmaz. Eğer ankiloz, büyüme döneminde bir çocukta ortaya çıktıysa, diğer dişlerin devam eden erupsiyonu, ankiloze dişi geride bırakır. Ankiloze süt dişi, alttaki daimi dişin erupsiyonunu engeller ve bazen daimi diş tomurcuğunun çok fazla yer değiştirmesine sebep olur. Eğer normal erupsiyon mekanik olarak engellenmişse, engelin kaldırılması, genellikle gömülü dişin erupsiyonuyla sonuçlanır. Eğer kendi kendine normal pozisyonuna gelemezse ortodontik diş hareketiyle getirilir. (Şekil 1-30)

Cleidocranial displazı sendromunda dişlerde genel bir erupsiyon bozukluğu görülmektedir. Zıt olarak süt dişleri normal olarak sürerler. Birinci molarlar da aynı şekilde sürerler. Problem, daimi dişlerin üzerindeki kemiğin normal rezorbsiyon eksikliğidir. Dolayısıyla erupsiyon olanaksız hale geler. Eğer üstteki kemik, yani engel kaldırılırsa, daimi dişin erupsiyonu gerçekleşecektir. Ankiloze süt dişi yada kemik rezorbsiyon eksikliği nedeniyle erüpsiyonu engellenmiş hastalar, kron üzerindeki rezorbsiyon eksikliği ve köklerin uzunluğuyla tanınabilir.

Primer sürme eksikliği durumunda, sürme bozukluğunun sebebi periodontal ligamentteki abnormalitedir. Dişin sürme kuvvetleriyle kemiği eritmesi görülmez. Sürme mekanizmasının kendini gösteremediği durumlarda (Şekil 1-20, 1-63) üstte bulunan kemiğin rezorbsiyonu sürmemiş dişin çevresinde geniş kistik görünümlü alanlar yaratır anacak sürme gerçekleşmez. Primer sürme bozukluğu, posterior dişleri farklı etkiler. Etkilenen dişin distalindeki tüm dişler etkilenmektedir. Diğer bir deyişle, eğer birinci molar etkilendiyse ikinci ve üçüncü molarlar da etkilenir fakat premolarlar normal olacaktır. Bununla beraber, eğer premolarlar etkilendiyse, tüm molarlar da etkilenecektir. Anormal periodontal ligament, ortodontik diş hareketine cevap vermez ancak dişler ankiloze değildir, cerrahi olarak ortaya çıkarıldıklarında mobilite gösterirler. Etkilenen dişler, eğer ortodontik kuvvet uygulanırsa ankiloze olmaya başlarlar. Bu ortodontik tedaviyi imkansız hale getirir. Neyse ki bu duruma çok ender rastlanmaktadır.

Havayolu Durumunun Radyografik Değerlendirilmesi

Malokluzyon oluşmasında nazal obstruksiyonun potansiyel olarak katkı sağladığını vurgulayan son çalışmalarla, özellikle uzun yüz tipi vertikal displazisinde, havayolunu değerlendirmek amacıyla lateral yada PA sefalometrik film kullanımı önerilmiştir. Adenoidlerin gölgesi, çoğu sefalometrik filmde görülmektedir ve adenoid kitlesiyle yumuşak damak yüzeyinin arasındaki mesafenin ölçümü posterior nazal havayolunun değerini göstermesi akla yatkın görünmektedir. (Şekil 1-64) Bunun yanında, akılda tutulması gerekir ki; iki boyutlu sefalometrik radyograf; havayolunun üç boyutlu kompleks yapısının kusursuz bir gösteriş şekli olmamaktadır. Laboratuar testleri sefalometrik filmde, posterior nazal havayolu için çok küçük bir boşluk olan yada hiç olmayanlarda gerçekte yeterli havayolunun bulunduğunu gösterir. Bu orta hat adenoid kitlesinin her kenarında hava akışı olduğundan meydana gelmektedir. Posterior havayolu genişliğinin görüntüsünden daha önemli bir sefalometrik ilişki, posterior nazal konkaya göre adenoid kitlesinin pozisyonudur. (maksillanın posterior duvarı) Eğer adenoid kitlesi, posterior konkayı örtüyorsa, nazal obstruksiyon muhtemeldir ancak radyografik bulguların doğrulanması için laboratuar testleri gerekmektedir.

Bir P-A sefalometrik filmden havayolu obstruksiyonunun değerlendirilmesi, lateral sefalometrik filmden yapılandan daha subjektif olmaktadır. Nazal havayolunun dolambaçlı yapısı, arka arkaya alınan daha derin tomografik filmlerden net bir şekilde izlenmektedir. Tek bir filmde, overlap, nazal hava akışını kısıtlayan faktörün, minimum çap noktasının belirlenmesini imkansız hale getirmektedir.

Derin nazal ve faringeal yapılardaki havayolu obstruksiyonu için yapılan, nostril açılışını belirleyen laboratuar bulgularına dayalı olgularda radyografik inceleme bazen yanlış yönlendirilmiş olabilir. Nostril, hava akışına genellikle maksimum rezistans noktası olmaktadır. Burun kanatlarının bir parça tüp ile genişletilmesi nazal rezistansı düşürür. Bu gözlem, maksillayı yukarıya kaldıran cerrahi prosedürlerin zorluğunu anlamaya yarar, burada nazal odanın hacminin azaltılması yapılır. Genellikle de nazal hava direnci azaltılır. Maksiler cerrahiye bir karşılık; alar tabanların genişletilmesi ve nostrillerin genişlemesidir.

Kaynak: GRABER