Ortodontide tanı tedavinin temelidir. Çünkü baştan problem iyi teşhis edilirse tedavi planıda buna göre doğru oturtulup sonuçta güzel bir netice alınacaktır.
Ortodontide tanı ve teşhis konsepti birkaç bölümden oluşur. Bu yüzden farklı kişiler tarafından teşhis terimine farklı anlamlar getirilmiştir. Strang'e göre 'Ortodontik teşhis komplike değildir, normal oklüzyonda farklı bir durum olduğu anlaşılıp, maloklüzyon belirlenmiş olursa, teşhis tamamdır. Bu sınırlı diagnoz tanımı yanında tedavi stratejisini belirleyen vaka analizi de vardır. Bu yöntem Angle tarafından açıklanmış olup, geleneksel olarak kullanılan bir metotdur. Angle' ın görüşüne göre, normal oklüzyon ideal fonksiyon ve kabul edilebilir dentofasial estetik kriterler esastır. Bunlardan biri olmadan diğeri de olmaz. Normal maloklüzyon fonksiyondaki balans ve estetik için mükemmel uyumu sağlayan esas konudur. Bu görüş uygun fiziksel adaptasyonlarıda içerir. Çünkü normal oklüzyonun oluşumunda alveolar kemiğin formasyonuda etkilidir. Ayrıca periodontal sağlıkta ve dişlerin stabilitesinde de bu formasyon etkindir. Klinik tecrübelere göre ise bu konseptler her ne kadar cazip gözükse de, doğru değildir. Geleneksel teşhis kriterleri (örneğin, Case; Helmen; Simmon) uygun teşhis için ortodontik problemin derinlemesine, iyice anlaşılması gerektiğini belirtmektedirler. Bu ortodontistler tarafından maloklüzyonun dental ve iskeletsel komponent içerdikleri açılanmış ve daimi maksiller birinci molar dişlerin pozisyonu için Angle'ın tezine karşı çıkmışlardır ve bu teşhis yönteminin başarılı olmadığını savunmuşlardır. Örneğin Class II, Division 1 maloklüzyon da, maksiller dişler oldukça fazla miktarda anteriorda konumlanmış, ya da mandibular dişler oldukça fazla miktarda posteriorda konumlanmış olabileceğinden veya maksillanın prognatik veya mandibulanın retrognatik yada bu iki faktörün kombinasyonu şeklinde olabileceğinden net olarak açıklanması gerekir. Bu yaklaşım rasyonel yaklaşım olarak adlandırılır. Sasssouni, Class II, Division 1 maloklüzyonun 128 farklı biçimde olduğunu bildirmiştir.
Üçüncü görüş ise Moorrees ve Gran tarafından adlandırılan, belirlenen "ayrıntılı diagnoz" dur. Hellman, Simon ve diğerleri tarafından belirtilen dental, iskeletsel ve kassal faktörlerin yanında somatik ve emosyonel gelişiminde ki- bunlar bireyin kişisel ve sosyal konumunu belirleyen faktörlerdir- etkili olduğunu belirtmektedir. Bu bölümde ayrıntılı teşhis yöntemi tavsiye edilip, açıklanacaktır. Bizim görüşümüze göre, ortodontide teşhisin amacı, hastanın bütün problemlerini kısa, öz ve açık bir şekilde listelemek, belirlemektedir.
Tıbbi Teşhisle ? Ortodontik Teşhisin Farkı
Tıbbi ve dental açıdan teşhis terimi aynı durumlar için kullanılsa da önemli bir anlam-nüans farkı vardır. Tıbbi diagnozda gözleme, yorumlama ve semptomları adlandırarak, hastaların doğası incelenir. Fiziksel olarak belirlenen veya tarif edilen objektif bulgular ve hasta tarafından belirtilen subjektif semptomlar hastalığı ortaya çıkarır. Hastalıkların belirtileri ve semptomları fiziksel veya patolojik nedenlerle oluşan etyolojik faktörlerdir.
Maloklüzyon gelişimsel procesin bir sonucudur. Patolojik değildir. Fiziksel ölçümler (ısı, kan-sıvı içeriği vb?) tıbbi hastalığın unsurlarıyken, ortodontist tarafından yapılan fiziksel ölçümleri de ortodontinin morfolojik karakterlerindendir. Ayrıca, ortodontist fonksiyon veya fizikososyal durumlardaki farklılıklar sonucu oluşan bozukluğa bağlı semptomları da bilmelidir.
Tedavi Planı Ve Problem (Orianted Diagnosis)
Ortodontide karar vermeyi basitleştirmek, kompleksitenin azalmasına yardımcı olur. Diagnoza problem orianted yaklaşımında amaç, hasta problemini hem objektif hem de subjektif bulgularla listelemektir. Diagnozda ortodontik problem çeşitli bölümlere ayrılır. Yeterli bilgiler elde edilmiş olmalıdır. Böylelikle, ortodontik diagnoz listelendirilmiş problemlerdeki çeşitli kompleks faktörlerin sentezinden oluşan bir proces haline gelir. Klinik ortodontide uygun diagnoz, temel araştırmalardaki iyi bir hipoteze eştir. İyi biçimlendirilen hipotez bir sorudur ve iyi bir ifade-anlatımda, bu soruya cevaptır. İyi tasarlanmış diagnoz otomatik olarak tedavi planını ortaya koyar. Yani ortodontik tedavilerde ortodonti uzmanı teşhisi iyi belirlerse, tedavi planını da iyi oturtur ve ortodontik tedavinin sonucu da iyi olur.
ORTODONTİK DİAGNOZDA DATA BASE: GENEL DÜŞÜNCE
Angle sınıflandırılmasının ortodontistler için en cazip yönü, kompleks problemlere kısa yoldan çözüm getirmesidir. Angle'ın özelliği tartışılmaz ancak diğer ortodontik tanımlama ? açıklamalarda Angle'ın morfolojik açıklaması gibi güçlü yönleri vardır. Örneğin, Amelogenezis İmperfecta ve solunum yolları tıkanıklığı, her ikisinde de iskeletsel openbite vardır. Amelogenezis İmperfecta, klinik tecrübeler ve hastanın dental hikayesi ile elde edilen genel bir değerlendirmedir. Solunum yolları tıkanıklığı, klinik olarak not edilmiş fonksiyonel bir değerlendirmedir. Bir başka genel değerlendirme, Mc Gregor's Index Derece 4, kraniofasial anomalidir. Ortodontik diagnozun ve sınıflandırmanın amacı, hastanın problemlerini en az kelimeyle (ama açık bir şekilde anomaliyi tanımlayabilen) açıklayabilmektir. Ortodontideki sistematik tanımlamada 3 temel kategori vardır. Genel değerlendirme- Fonksiyonel Yapısal her bir kategorinin 5 açıklaması vardır:
Genel Değerlendirme
Fizikososyal
Medikal-dental hikaye
Genetik hikaye
Sosyal-davranışsal hikaye
Fiziksel ve büyüme hali
Fonksiyonel
Kodil pozisyonu ? patolojik oklüzyon ? TME semptomları
Alışkanlıklar
Dil ve dudak postürü / havayolu
Telafuz ? Konuşma
Yeme ? Çiğneme etkinliği
Yapısal
Sıralama / Simetrik dental ark
Fasial estetik / Profil
Transvers dental yapı / Çene ilişkileri (posterior cross-bite)
Sagittal (A-P) dental ilşiki / Çene ilişkileri (Angle sınıflandırması)
Vertikal dental ilişki / Çene ilişkileri (deep/open bite)
Ortodontik pozisyonu tamamıyla açıklamak ve netlik kazandırmak için bu 3 unsuru (5 alt ana başlıkla birlikte ) göz önüne almak gerekir. Hastanın hikayesi genel değerlendirmede iyice incelenir. Fonksiyonel elementler, hastanın klinik muayenesiyle anlaşılır. Yapısal elementler (unsurlar) de hastanın diagnostik kayıtlarındaki detaylı incelemelerle daha iyi anlaşılır. Bu organize yaklaşım ortodontik data base'in daha iyi toparlanıp düzenlenmesine yardımcı olur. Figür 1.1 deki gibi problem oriented tedavi planının oluşturulmasını sağlar. Yapısal analizin kullanımıyla da majör odak noktası tespit edilir. Bölümün son kısmında tedavi planında problemlerin birbiriyle ilişkisi, amaçları, pratik yaklaşımı hastaya gereken açıklamalar yapılarak anlatılır.
INTERVİEW DATA: GENEL DEĞERLENDİRME
Başlangıç Hasta İlişkisi
Ortodontist için bilgi birikimi hsta ve ebeveyni ile karşılıklı görüşmelerle başlar. Bu ilk görüşme genellikle telefonla olur ve sonrasında demostratif bilgilendirme başlar. Hastanın yaşı, aile diş hekimi, geliş nedenleri öğrenilir. İlk görüşmede ailenin talebinin ne oranda olduğunu kooperasyonun tedavi süresince olup olmayacağını gösterir.
İlk randevuda ortodontik kaygı- endişenin boyutunda ne durumda olduğu anlaşılır. Ebeveyne örneğin "Jane'in ortodontik problemi ne olabilir?", "Neden bu kadar ilgilisiniz?" gibi sorular sorulur. Cevaplar çok farklı olabilir."Ön dişlerdeki boşluklardan rahatsızlık duyuyorum" dan "Hiç bir şeyi yok, diş hekimimiz gönderdi, ortodontik muayene için" e kadar farklı olabilir. Ebeveynlerin sorunu öncelikle kozmetik olarak değerlendirip değerlendirmediği yada fonksiyonel açıdan değerlendirip değerlendirmediği anlaşılır. Oral sağlığın önemi bu interview da daha net anlaşılır.
Medikal ? Dental Hikaye
Alınan medikal hikayede birkaç temel soru mutlaka sorulmalıdır.(figür 1-22) Bir çok hasta ve ebeveyn genel sağlık durumunun dentofasial gelişimle olan ilişkisini bilmemektedir. Bu soruların yanıtlarının önemli olduğu anlatılmalıdır.
Hastaya en son ne zaman ve ne için doktora gittiği sorulur. Hiç hastanede yatıp yatmadığı sorulur. Eğer hastaneye yatırılmasının nedeni, tonsillektomi veya adenektomi ise, ortodontistin elinde, hastanın önceden bir solunum ve dil postürü ile ilgili bir problemi olduğuna dair ipucu olur.( Bunlar open-bite gibi vertikal problemlerle ilgilidir.) Bazen, hastaneye yatırılma nedeni trafik kazası da olabilir ve bu nedenle hastanın diş ve çenelerinin etkilenip etkilenmediği kontrol edilmelidir. Hekim, hastanın ciddi bir sağlık problemi olup olmadığını da öğrenmelidir.
Sorulması gereken soru: "Hasta herhangi bir ilaç alıyor mu?", doktora çocuğun epileptik olduğunu söylemek istemeyen bir ebeveyn, sorulduğunda çocuğun Dilantin veye diğer bir antikonvülsan ilaç aldığını söyleyecektir. Eğer bir acil durum ortaya çıkarsa, antikonvülsan ilaçların kullanıldığının bilinmesi önemlidir. Eğer gingival hiperplazi gelişirse, bu ilaçlar ortodontik diş hareketlerini de etkiler. Kronik steroid kullanımı, enfeksiyona direnci düşürür ve ortodontik apareylere olan toleransı etkileyebilir. İlaçların kullanım nedenleri, hastanın doktoru ile konuşulmalıdır.
Bilinmesi gereken diğer önemli durumlar: alerji, özellikle lateks ve nikel alerjisi( lateks eldivenler ve elastikler, nikel içeren tel ve braketler için dikkatli olunmalıdır), kan transfüzyonu (hepatit ve AIDS açısından); kalp problemi, mitral kapak problemi ve romatoid ateş gibi ( bant uygulanması gibi adeziv işlemlerde antibiyotik profilaksisi gerekebilir.) Diğer sorular ve önemli cevaplar, şekil 1-22'de gösterilmiştir.
Ebeveynlerin diş sağlığı, kayıp dişleri, bazen hastanın potansiyel periodontal problemi olup olmayacağını gösterebilir. Ailenin dental hikayelerine ait sorular, çoğunlukla ebeveynlerin diş sağlığına verdiği önemi gösterir.
Özellikle sorulması gereken diğer bir soru da, hastanın dişleri ile ilgili her hangi bir travma geçirip geçirmediğidir. Ortodontik tedavi travma nedeniyle daha önceden oluşmuş periapikal sorunları ortaya çıkarabilir. Problem çıktığında genellikle diş hareketi suçlanır.
Genetik Geçmiş
Genetik hikayeye kardeşlerin ortodontik tedavi ihtiyacı olup olmadığı ve nasıl bir problemleri olduğunun öğrenilmesi ile başlanabilir. Ebeveynlerin de ortodontik tedavi görüp görmedikleri öğrenilmelidir. Cevap evet ise, ortodontist hangi nedenle tedavi gördüklerini öğrenmelidir. Ebeveynin, hastanın yakın bir akrabasının cerrahi gerektirecek kadar şiddetli maloklüzyona sahip olduğunu söylemesi de olasıdır. Çocuğu muayene ederken, ortodontistin, herhangi bir kraniofasial sendrom ile ilgili olabilecek fasial özelliklere dikkat etmesi gerekir. (tablo 1-3, 1,6)
Sosyal ? Davranışsal Geçmiş
Hasta değerlendirilmesinde sosyal ? davranış hikayesi de önemlidir. Bu bilgiyi almak oldukça zor olabilir. Çünkü ebeveynler genellikle çocuklarının duygusal problemleri ile ilgili konuşmak istemezler. Bu konuda okuldaki ilerlemesi ile ilgili sorular yardımcı olabilir. Eğer ortodontist, uzamış parmak emme alışkanlığı, okulda zayıf başarı, küçük bir çocukta uyur gezerlik gibi bulgulara dayanarak emosyonel problemlerden şüpheleniyorsa, çocuğun veya ailenin psikolojik yardım alıp almadığını sorması kolaylaşır. Aile içinde boşanma, ölüm veya hastalık gibi major bir problem ortaya çıkabilir.
Okul ile ilgili sorular, çocuğun öğrenme problemi olup olmadığını da ortaya koyar.
Sosyal Durum ve Davranış
Aileler çocuklarının emosyonel problemlerinden bahsetmek istemedikleri için bu bilgileri elde etmek güçtür. Bu nedenle hastanın okuldaki durumunu sormak yararlı olabilir. Eğer ortodontist bulgular (parmak emme, okulda gelişim geriliği, uyur-gezerlik) nedeniyle emosyonel problemden şüpheleniyorsa bunu öğrenmenin en kolay yolu genellikle ailenin psikolojik yardım alıp almadığını sormaktır. Aile gerçekten böyle bir durum olduğunda boşanma, ölüm veya büyük bir problemden bahseder.
Okuldaki durumunu sormak öğrenme problemlerini açığa çıkarabilir. Böyle bir durum söz konusuysa öğrenme problemi olan çocuklar uzun bir süre konsantre olamadıkları için detaylı bilgi vermek doğru olmayacaktır. Karar verecekleri alternatifler sunmak da çocuğu endişelendireceği için doğru değildir. Bu hastalarda tedavi stratejisi tasarlanırken hastanın sorumluluklarını en aza indirmek akıllıca olacaktır. Örneğin hareketli apareyler yerine sabit apareyler kullanılmalıdır.
Hastanın bu durumu öğrenildikten sonra ailenin tedavinin sorumluluğunu alıp alamayacağına veya tedavinin fazladan bir problem yaratıp yaratmayacağına karar verilmelidir. Hastanın iyi iletişim kurduğu veya sık görüştüğü yetişkinlerin olumlu etkileri olabilir.
Bazen aileler ortodontistin ofisinde evdekinden farklı davranabilir. Bu durumda hastanın kendisiyle ilgili duygularını açığa çıkarmak önemlidir. Örneğin problem fasiyal protrüzyonsa bu çocuğu nasıl etkiliyor? Bu sorular direk sorulamayacağı için ortodontist cevabı farklı şekilde bulmalıdır. Hastaya bu nedenle okulda takma adla çağırılıyor mu? Aile çocuğun problemi üzerine mi odaklanmış? Ortodontik problem nedeniyle kendine güvenini kaybetmiş çocuklar iyi birer hasta olabilir. Apareyler yerleştirildikten sonra genellikle duygusal dışavurumları da değişir. Bazen yaşıtlarından nefret etme duygusu aparey yerleştirilir yerleştirilmez yok olur.
Bazen yaşları ne olursa olsun hastalara tedaviyi isteyip istemedikleri veya kooperatif hastalar olup olamayacakları sorulmalıdır. Çocuklar açıkca neden korktuklarını ve ne istemediklerini hemen söylerler. Bu durumda aile ne kadar istekli olursa olsun tedaviye başlamak yanlış olacaktır. Çocuğun problemini anlamasını veya ailenin çocuğu ikna etmesini beklemek akıllıca olacaktır.
Yetişkin hastada da sosyal-davranışsal hikaye önemlidir. Bu hastalara mutlaka 'Neden şimdi tedavi olmak istiyorsunuz?(neden bir önceki sene veya bir sonraki sene değil), Tedaviden ne bekliyorsunuz?' soruları sorulmalıdır. Hayatında bir değişiklik olsun diye veya sosyal problemlerini gidermek için hasta tedaviyi istiyorsa bu sosyal olarak kendini kabul ettirmiş veya uzun süredir şikayeti olan ama maddi olarak ancak tedaviyi karşılayabilecek hastalara göre daha büyük bir tedavi problemidir. Minör deformiteye sahip ve bu nedenle majör şikayetleri olan hastalar tedavi sırasında veya tedavi sonrasında problem yaratabilir ve bu genellikle karşılaşılan bir durumdur.
FİZİKSEL BÜYÜME DURUMU
Hastanın bütün olarak değerlendirilmesinde genel fiziksel gelişiminin değerlendirilmesinin, tamamlanmış büyüme miktarı ve gelecekteki potansiyel büyüme miktarı ile ilişkili olarak yapılması önemlidir. Ortodonti öğrencileri kraniofasiyal büyüme ve gelişimin önemini kavramış olmalıdır. Tecrübeli ortodontistler en iyi klinik sonuçların iyi gelişim gösteren hastalarda olduğunu bilir. İyi gelişim gösteren hastalarda klinisyen tedavide yardımcı olan büyüme miktarı, yönü, hızı, büyüme paterni hakkında bilgi sahibidir. Ortodontik tedavinin büyüme üzerinde ne derece etkili olduğu halen şüpheli olmasına karşın kraniofasiyal büyümenin ortodontik tedavi üzerine etkisi tartışılmazdır. Bundan dolayı problemin değiştirilebilirliği (modifiability) ve tedavini prognozu büyümeden büyük ölçüde etkilenir. Pübertede fasiyal büyüme ekstiremitelerle karşılaştırıldığında orta düzeyde kabul edilebilir ancak iskeletsel kökenli problemlere müdahale edilecek en uygun dönem büyüme hızının arttığı bu dönemdir. Bu nedenle pübertal büyümenin doğasını(nature) ve başlangıç zamanını tahmin etmek ortodontik tedavi planı açısından önemlidir.
Hastanın büyüme durumunu değerlendirmede kullanılan metotlardan birisi boy ve kilo değerlerini standart bir büyüme tablosuna işaretlemektir. Bu metot longitüdinal çalışmalar açısından da değer taşımaktadır çünkü boy-kilo verileri çocuğun olması gereken değerleri içeren büyüme doğrusunu gösterir. Boy artışı pübertedeki fasiyal büyümenin başladığını gösterir.
Not edilmesi gereken diğer bir karakteristik çocuğun genel vucut yapısıdır ve genellikle Sheldon'un somatotipleriyle tanımlanır. Ektomorfik, mesomorfik, endomorfik terimleri uzun ve ince, orta, kısa ve kalın çocukları gösterir.
En iyi bilinen büyüme eğrileri Scammon tarafından sunulmuştur ve sinir dokusu, lenfatik doku, genital organlar ve genel vucut için farklı büyüme patternlerini gösterir. Kraniofasiyal büyüme neural büyüme ve genel vucut eğrisi arasındaki farktan etkilenir. Bu eğriler arasında ortalama bir pozisyon yüzün ve çenelerin gelişimini en iyi şekilde gösterir. Maksiller gelişim mandibular gelişimin önünde yer alır.Figure 1-26 pübertede oluşan genel vucut büyümesi atılımının seksüel olgunluk ve hızlı seksüel gelişimin başlangıcıyla direkt olarak ilişkili olduğunu göstermektedir. Somatik büyüme atılımı ve seksüel maturasyonla ilgili göstergeler fig. 1-27 ve 1-28 de gösterilmektedir. Bayanlarda seksüel olgunluğun en belirgin göstergesi menstruasyonun başlangıcıdır ancak hasta menstruasyona girmişse iskeletsel büyümenin büyük kısmı gerçekleşmiş demektir. Yani menstruasyon sadece pubertal büyüme atılımının peak döneminin geçtiğinin gösterilmesinde kullanılır. Seksüel gelişimi ve adolesent büyüme atılımı derecesini anlamak için daha farklı işaretler daha önce aranmalıdır.
Hastanın dental yaşı erüpsüyon patterni ve kök gelişim evreleriyle anlaşılabildiği gibi iskeletsel yaş da farklı iskeletsel elementlerin ossifikasyon patterni karşılaştırılarak tayin edilebilir. Dental gelişim vucudun genel gelişimiyle korelasyon gösterir ancak bu korelasyon oldukça zayıftır. Yani dental yaş iskeletsel büyümenin zamanlaması ve adolesent büyüme atılımınının iyi bir göstergesi değildir. İskeletsel yaş ise fiziksel büyümeyle daha iyi korelasyon gösterir ve bu amaçla ortodontik diagnoz için el-bilek filmleri kullanılır. İskeletsel yaş Greulich ve Pyle'ın standartlarına göre tespit edilir.Ancak şiddetli maloklüzyona sahip büyüme durumunun belirlenmesinin daha gerekli olduğu genel popülasyondan sapma gösteren çocuklarda fiziksel büyüme ve iskeletsel olgunluk arasındaki ilişki güvenilir değildir.
Pubertal büyüme atılımına ait spesifik göstergeler el-bilek filmlerinde aranmaktadır. Sesamoid kemiğin ossifikasyonu ve Hamatum'un çengelinin görünmesi pübertenin başlangıcını gösterir. Ancak el-bilek filmleri tek başına kullanıldığında yanıltıcı olabilir tüm vucuda ait büyüme göstergeleriyle birlikte kullanılmalıdır.
Genel değerlendirmede nöromuskuler durum ve fizyolojik gelişim de atlanmamalıdır. Bu değerlendirmelere çocuğun genel muskuler koordinasyonu gözlemlenerek başlanabilir. Yürüyüş bozuklukları ve postür ciddi problemleri açığa çıkarabilir. Geçmişte alışkanlık başlığı altında gruplandırılan birçok faktör fizyolojik adaptasyonlar(nazal obstrüksiyona sahip hastada ağız solunumu) veya geçmişte normal olan davranışın daha sonra gelişimsel immaturasyonla(tongue trusting) sonuçlanması olabilir. Başparmak emme, parmak emme, dudak ısırma ve tırnak ısırma gelişen dentisyonu etkileyen çocukluk alışkanlıklarıdır.
Bu bölümde bir seri ortodontik kayıt alınmadan veya intraoral muayene yapılmadan hastadan elde edilebilecek bilgiler incelenmektedir.
KLİNİK MUAYENEDEN ELDE EDİLEN VERİLER:
Klinik muayene üç bölümden oluşur:
- intraoral sert ve yumuşak dokuların sağlığı
- oral yapıların fonksiyonu (kondiler pozisyon, TME, restorasyonlar, gingival çekilmeler, alışkanlıklar,airway ve dil/dudak postürü, çiğneme etkinliği, konuşma)
- dentofasiyal oranlar ve estetik
Muayenenin iki amacı vardır:diagnostik bilgi elde etmek ve hangi diagnostik kayıtların alınacağına karar vermek
DİŞLERİN VE İNTRAORAL YUMUŞAK DOKULARIN SAĞLIĞI
Panaromik radyograf alınarak daha iyiklinik değerlendirme yapılabilir. Sürmemiş veya kaybedilmiş dişler, kemik defektleri ve mandibular kondiller izlenebilir. Gerektiğinde ekstra filmler alınabilir. Panaromik radyograf hastanın ilk randevusunda alınmalıdır diğer kayıtların tamamlanması beklenmemelidir.
Dentisyon incelenirken dişlerin sayılması önemlidir. Süt veya daimi dişlerin mobilitesi kontrol edilir. Mixed dentisyonda sürmemiş kaninler palpe edilmelidir çünkü radyograflardan bu dişlerin bukkal veya palatinalde sürdüğü anlaşılamaz. Ankiloze dişler daha aşağı seviyede görülür ve bu dişlerin perküsyonunda tok ses alınır. Sert dokulara ait mine defekti, internel eksternal rezorpsiyonlar gibi diğer anormallikler not edilmelidir.
Panaromik radyografla ayrıca sürmemiş dişlerin kalsifikasyon miktarı tayini yapılarak kalsifikasyonu normlarına göre hastanın dental yaşı saptanabilir. Panaromik filmde keser kökleri görünmüyorsa veya sürmemiş dişte anomaliden şüpheleniliyorsa periapikal film alınmalı rutin olarak periapikal radyograf alınmamalıdır.
Yumuşak dokuların muayenesine bukkal veya labial mukozadan frenilum attaçmanları için özel notlar alınarak başlanır. Midline diastema bölgesinde kalın frenilum ataçmanı varsa ortodontik diş hareketinden önce ataçmanın cerrahi olarak uzaklaştırılması kontrendikedir. Ancak başlangıçta diastema 3 mm üzerindeyse yer kapatıldıktan sonra ataçmanın uzaklaştırılması gerekebilir. Alt anterior bölgede gingival katlantı veya kleft yakınlarında yüksek frenlum ataçmanı varsa genellikle erken müdahale gerekir.
Mukozadan sonra gingiva muayene edilir. Çocuklarda ileri periyodontal hastalığa nadiren rastlanır ancak gingivitis yaygındır. Çocuklarda kemik kaybı gözlenmesi altta yatan sistemik hastalığı veya hormonel dengesizliği düşündürür. Nadiren juvenile periyodontitis görülen hastalarda kaybedilen dişlerin boşluklarının kapatılması gerekebilir. Bu durum ancak problem kontrol altındaysa gerçekleştirilebilir.
Ortodontik tedaviye aday olan hastalarda karşılaşılan diğer iki periyodontal problem ise rotasyonlu veya şiddetli retrüzyonda olan mandibular keserler, fenitoin gibi antikonvülzan alan çocuklarda görülen gingival hiperplazi veya fibrosisdir. Gingival kleftler ateke gingiva eksikliğini gösterir ve ağızın her yerinde görülebilmesine karşın en çok mandibular anterior bölgede rastlanır. Gingival kleft bölgesine serbest dişeti grefti uygulanır. Yetişkin hastalarda periyodontal konsultasyon ve öncelikle periyodontal tedavi rütin olmalıdır.
İnsizörlerin protrüziv olduğu durumlarda alveol kemiği incelir ve yer yer fenestrasyon ve dehisenslere rastlanır. Dental arkların ekspansiyonu sırasında bu defektlerin oluşumu biyolojik limite ulaşıldığını ve daha fazla ekspansiyonun kontrendike olduğunu gösterir.
Son olarak dudak ve yanakların gerginliği not edilmelidir. İstirahat basıçları stabil diş pozisyonunun önemli determinantları olduğundan ekspansiyon veya çekim için değerli bilgiler sağlayabilirler.
FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
Kondiler Pozisyon ve TMD Semptomları
Ortodontide çene fonksiyonları ve fonksiyonel oklüzyon günümüzde daha fazla önem taşımaya başlamıştır. Birçok klinisyen uygun çene fonksiyonlarının neler içerdiği ve bunun nasıl diagnostik olarak analiz edileceği ile ilgili görüşe sahiptir. Ancak bu görüşler çok çeşitlidir. Aynı diagnostik bilgi klinisyenin bilgiyi tedavi planı içerisinde nasıl kullanmayı düşündüğüne göre önemli veya önemsiz olarak kabul edilebilmektedir. Bilimsel delillere dayanarak birçok görüşün eksik olduğu söylenebilir.
Fonksiyonel analizde ilk basamak maksimum çene açılımının muayenesidir. Yetişkinler için 45mm veya daha fazla ,çocuklar için orantılı olarak daha azdır. Ne yetişkinlerde ne de çocuklarda açılma sırasında lateral deviasyon olmamalıdır. Çocuklarda açılmada limitasyon veya lateral deviasyon bir veya her iki kondilde oluşmuş incinmenin sonucudur. Erken yaşta kondil fraktürü düşünüldüğünden daha fazladır ancak hastaların çoğunda subkondiler fraktür daimi deformasyonla sonuçlanmaz. TME'de yaralanma oluşursa mandibulanın translasyonu kısıtlanır, normal büyüme ile çatışma olur. Bu durum en iyi fonksiyonel ankiloz olarak tanımlanır ve klinik olarak çok önemlidir çünkü büyüme modifikasyonuna dayanan tedavi prognozu kötüdür. Eğer çocuk açılımda sadece hinge hareketi (menteşe) yapabiliyorsa maksimum açılımın limitasyonuyla sonuçlanan bu durum ciddi potansiyel bir sorunun ilk işareti olabilir.
Yetişkinlerde açılımın limitasyonu birçok faktöre bağlı olabilir bunlardan en sık rastlananı kas spazmıdır. Açılmada limitasyon varsa veya yüzde ağrı tespit edilmişse, ağrı noktalarının bulunması için eklem dışında başa ve boyuna ait kasların muayenesi de önemlidir. TME krepitus ve clicking de not edilmelidir.
İkinci önemli basamak mandibulanın kapanış sırasında izlediği yolu takip etmek ve maksimum intercuspal pozisyonun(sentrik veya habitüel oklüzyon) en geri konumla (sentrik ilişki) çakışıp çakışmadığına karar vermektir. Uygun sentrik ilişki kaydı oldukça tartışılan bir konudur. Mandibulayı en posterosüperior pozisyonuna çeneye ağır kuvvetler uygulayarak yerleştirmek fizyolojik değildir. Bu pozisyonda hastayı tedavi etmek fonksiyonel problemlere yol açabilir. Hemen hemen her hastada posterior pozisyondan sentrik oklüzyona ileri 1-2mm kayma olmaktadır. Stöckli ve ark. yaptığı çalışmaya göre tedavi bu kaymayı engelleyecek şekilde yapılırsa tekrar görülür. Artrografik ve MRI çalışmaları bazı hastalarda artiküler diskin yer değiştirebileceğini göstermiştir. Eğer bu oluşmuşsa mandibulanın çok fazla posteriora itilebilmesini anlamak kolaydır. Hata olmasına karşın mandibulanın manipule edilebildiği en posterosuperior pozisyon gerçek sentrik ilişkidir.
Çocuklarda disk displacementı ve internal düzensizliklere nadiren rastlanır ve genç hastalarda sentrik ilişki sentrik oklüzyon (CR-CO)arasındaki düzensizliğin tespiti daha kolaydır. Buna rağmen CO-CR düzensizlikleri çocuklarda sıklıkla görülür ve bunu klinik olarak fark etmek önemlidir. Sentrik oklüzyonu sağlamak için mandibuladaki kaymalara (deflektif maloklüzyonlar olarak kabul edilebilir) anteroposterior ve transverse problemleri olan çocuklarda daha çok rastlanır. Maksiller arktaki darlığa bağlı lateral kaymalar unilateral cross-bite ile sonuçlanır. İskeletsel asimetriden bu durumu ayırmak oldukça önemlidir. ClassII ve class III maloklüzyonlarda oklüzyonu sağlamak için çeneyi daha önde konumlandırma eğilimi vardır. Bu durum Class III maloklüzyonların daha kötü, Class II maloklüzyonların daha iyi görünmesine neden olur. Mandibuler yetersizliği olan hastalar maloklüzyonun şiddetini gizlemek için mandibulasını önde konumlandırıyorsa düzensizliğin gerçek şiddeti görülmeden planlanan tedavilerde sıkıntı yaşanabilir.
TMD semptomları olan yetişkin ve postpübertal adolesentlerde durum daha komplekstir. Bazı hastalar diğerlerinde şiddetli semptomlara neden olan oklüzal disharmonileri tolere edebilir. Bruxing veya clenching (sıkmak) alışkanlıkları TMD semptomalojisinin ana komponentlerindendir. İnternal eklem problemlerinin veya diğer patolojik durumların yokluğunda semptomlar normal fonksiyonla oluşmaz ancak parafonksiyonel aktivite ve kas spazmının sonucudur.
Kas spazmı nedeniyle yetişkin hastalarda sentrik ilişkiyi tayin etmek güç ise, karar vermeden önce interoklüzal splint yaparak oklüzyonu açmak gerekebilir. Bu splint semptomları da hafifletebilir. Anterior dişleri açmak (disclude) için rutin metot olarak ince plastik striplerin (leaf gauges) kullanılması çenelere basınç uygulanarak elde edilenden daha fazla kondillerin en üst en ileri pozisyonuyla sonuçlanır. Genel bir kural olarak TMD hastalarında mandibuler kaslar disclusyon splinti uygulandığında kondilleri yukarı ve ileri konumlandırma eğilimindedir.
CR elde etmek için kullanılan bir diğer yöntem elektrik stimulasyonudur. Bu yöntemle çenenin geriye itlmesine göre CR birkaç milimetre öndedir. Yüzey elektrotları myosentrik teknikte kullanıldığından ve stimulasyon derin kaslardan çok superfisiyal kasları etkilediğinden yöntem hala tartışmalıdır.
Çene fonksiyonlarının analizinde son basamak fonksiyonel 'excursion' muayenesidir. TMD semptomları mevcutsa kesin analiz artikülatörde ısırma kayıtlarını(mountingdiagnostic casts) gerektirebilir. CR pozisyonunu belirlemek kritik bir basamaktır ve artikülatör mountings CR kayıtlarından daha iyi değildir.
Çene fonksiyon problemleri daima oklüzyona bağlı değildir. Özellikle yetişkinlerde eklemde internal patalojiler problem olabilir. Bu durumlarda özel diagnostik prosedürler uygulanmalıdır. (special radiographic or MRI studies)
Alışkanlıklar
Özellikle anterior open-bite ve keser protrüzyonu olan hastalarda önemlidir. Dil itimi open-bite olduğunda daima mevcuttur. Yek başına önemli gibi görünmese de değişmiş dil postürünü gösterir. Geçmişte birçok maloklüzyonun sebebinin müzikal enstrümanlar olarak gösterilmesine karşın son dönemde etki olması için enstrümala bir gün içinde müzisyenler kadar çalışılması gerektiği belirtilmiştir. Ancak bundan gün içinde enstrümanla saatler geçirilmesinin hiçbir etkiye sebep olmayacağı anlaşılmamalıdır.
Dil ve Dudak Postürü/ Hava Yolu
Dil muayenesinde dikkat edilecek noktalar 1.dilin istirahat pozisyonu ve boyutu 2.fonksiyonu.
Maksimum protrüzyonda dil posterior dişleri örtüyorsa veya hasta dilini burun ucuna değdirebiliyorsa dil büyüktür. İstirahat pozisyonu dişler hafif aralıklı iken gözlenebilir ayrıca yutkunma sonrası hasta istirahat pozisyonundayken alınan sefalametrik radyografla da belirlenebilir. Gerçek makroglossi nadir rastlana bir durumdur ve ileri dil konumundan dolayı dil büyük görünür. Hastanın fizyolojik adaptasyonunun bir parçası olması nedeniyle ileri dil konumu değiştirilemeyebilir ve bu protrüze dişlerin retraksiyonunda güçlük yaratabilir. Dilin aşağı ileri pozisyonu geniş sığ mandibular ark ve v şeklinde maksiller ark ile birlikte görülür. Dil konumu farinksteki anatomik ilişkilere dayanır ancak bazen sıkı lingual frenilum ile ilişkilidir. Hasta ağzı açıkken dilini damağının en üst noktasına götüremiyorsa lingual frenilum sıkıdır ve basit cerrahi müdahalelerle düzeltilebilir.
Dil pozisyonu genellikle çenelerin ve dişlerin pozisyonuna karşın bir adaptasyondur ve ortodontik tedavi tek başına yanlış pozisyonu değiştirir. Dil itimini düzeltmek için en uygun tedavi open-bite'ı düzeltmektir. Bazı hastalar oral fonksiyonları etkileyen motor ve duyusal defektlere sahiptir. Tongue curling ve protrüze dili lateral ve vertikal olarak hareket ettirmek motor kontrol durumunu gösterir. Ağıza alınan plastik formların tanınması duyusal durumla ilgili bilgi verir.
Hava yolu tıkanıklığı maloklüzyon sebebi olabilir. Dentofasiyal ilişkileri etkileyecek tıkanıklığın süresi ve derecesi bilinmektedir ve tüm bölgenin klinik olarak değerlendirmesi oldukça güçtür. Ortodontist hastanın ortodontik tedavide problem oluşturabilecek derecede ağız solunumu yapıp yapmadığını bilmek ister. Klinik olarak birçok hastanın ağız solunumu yapıyormuş gibi görünmesine karşın (adenoid yüzler) normal burun solunumu yaptıkları gözlenmiştir. Horlama şikayeti olan çocuklar gün içerisinde ağız solunumu yapıyor olabilir. Burun-ağız solunumu oranları veren labaratuar testleri nazal rezistansa bağlı ölçümlere dayandığı için yanıltıcı olabilir.
Konuşma ve Ortodonti
Lisping ('s' ve 'z' harflerini 'th' gibi telaffuz etmek) anterior dişlerin düzensizliğinden kaynaklanabilir. Ancak lisping'in maloklüzyona yol açtığına dair bir bilgi yoktur. Diğer fricative (f,v)ve alveolar stop(t,d,n) consonants (ağızdan hava çıkışını engelleyerek oluşturulan sesler) düzgün sıralanmamış dişler nedeniyle etkilenebilir. Speech terapi olmaksızın yapılan ortodontik tedaviler sorunu başarıyla çözemez.
Yarık damaklı hastalarda konuşma problemleri daha şiddetlidir. Kleft defektleri dudağın vermilyon sınırının girintisinden yumuşak damağa kadar olan bölgede görülür. Bifid uvulaya sahip hasta yumuşak damak defektine sahip olarak daha iyi tarif edilebilir; bu konuşma fonksiyonu için önemlidir çünkü yükselme ve fonksiyon için gerekli uvulanın santral kassal kütlesi kayıptır. Bu hastalarad konuşma güçlükleri adolesent dönemde oluşmaya başlayabilir çünkü adenoid dokunun bu dönemde normal olarak kaybıfonksiyonel problemin maskelenmesini engellemektedir. Submukozal kleftlerde sert damağın gerisinin palpasyonunda hafif bir girinti hissedilir. Bu tür durumlardan şüpheleniliyorsa hasta fakülte hastanelerine sevk edilmelidir.
Ortodontik apareylerin de konuşmayı etkilediği unutulmamalıdır.
Çiğneme Etkinliği
Modern yumuşak dietlerle çiğnemenin zaten önemsiz olduğu düşüncesiyle ortodontistler çiğnemeye daha az önem göstermektedir. Birçok hasta çiğneme ile ilgili probleminin olduğunu belirtmektedir. (dentofasiyal deformite kliniğine giden hastalardan %25'i bu tip şikayetler belirtmiştir.)Hastalara çiğnemesinin zor olduğunu bildikleri için bazı gıdaları özellikle alıp almadıklarını sorarak problem aydınlatılabilir. Genellikle pizza cevaplar arasında yer alır çünkü ısırmak için normal keser ilişkisi gereklidir. Ancak çiğneme fonksiyonunu anlamak için gerekli testler yoktur ve hastanın problemi derecelendirilemez.
FASİYAL ESTETİK VE DENTOFASİYAL ORANLARIN GÖRSEL DEĞERLENDİRMESİ
Ortodontist muayene sırasında hastanın ifadesinden, postüründen ve yüzünden bazı diagnostik kararlar verebilir. Hastanın fasiyal oranlarından problemin dental orijinli mi iskeletsel orijinli mi olduğuna karar verilebilir.hastanın yüzüne genel olarak bakıldığında genetik defektler veya genetik defektlerin yansımaları belirlenebilmelidir. Gözler arası mesafe buna örnek olabilir. Kulak malformasyonları mandibuler kondili etkileyen brankial ark sendromlarının biriyle birlikte görülebilir. Bazı maloklüzyonlar biline sendromların mikroformlarını gösterebilir. Şiddetli maksiller yetmezliği olan 13 yaşındaki hasta orta düzeyde Crouzon sendromlu olabilir. Bu bilgi belirgin şekilde tedavi planını etkilemese de terapotik modifikasyonları ve böylelikle tedavi amaçlarını etkileyebilir.
Fasiyal estetik ve dentofasiyal oranların klinik muayenesi sırasında hastanın ayakta durması veya sandalyede oturması dental koltuğa oturmasına tercih edilmelidir. Dik pozisyon başın doğal konumda olmasını sağlar.(anatomik olarak değil fizyolojik olarak belirlenmiştir)Uzaktaki objeye bakan visüel eksen seviyesini koruyan baş pozisyonunu sağlar. Bu pozisyon bireye özgüdür ve başın normal konumlandırılmasını sağlar. Klinik muayenede, fotoğraflarda, sefalometrik radyograflarda doğal baş konumu kullanılır.
Sefalometrik radyografi gelişmeden önce ortodontistler sıklıkla fasiyal oranların ölçülmesi için antropometrik ölçümler yapmışlardır.
Frontal Görünüm
Tüm yüz muayenesi profil değerlendirmesine göre daha az üzerinde durulan bir nokta olmasına karşın klinik muayenenin önemli bir parçasıdır. Lateral sefalogramlarla birlikte PA sefalometrik filmlerin alınmasıtüm yüzün klinik muayenesinin daha fazla önem taşımasını sağlayacaktır. (fig 1-37 ve tablo 1-10 önemli)
Fasiyal asimetriler tüm yüz muayenesinde en önemli noktadır. Hasta için orta düzeyde bir asimetri orta düzeyde bir profil orantısızlığından hasta diğer insanlarla yüz yüze iletişim kurduğundan daha önemli olabilir. Oküler veya orbital asimetri veya deformite olan hastalarda interpupiller ve intercanthal mesafeler standartlarla karşılaştırılmalıdır. Nörokraniel gelişim hemen hemen 6 yaşında tamamlanır ve yetişkin standartları ortodontik yaş grubundaki tüm bireylere uygulanabilir. Oküler hipertelorizmde interpupiller mesafe artar. Telekantizmde burun köprüsünde distorsiyon sonucu interkantal mesafe artar.
Alt ve orta yüzdeki simetri burun ve çenenin birbiriyle ilişkisine bağlıdır. Bu yapılardan biri veya her ikisi deviye olabileceğinden klinik muayene önemlidir. Bazı hastalar için ortodontik tedavi sonrası nazal deformiteyi düzeltmek için cerrahi gerekebilir. Yüzün alt üçlüsünün asimetrisi değerlendirilirken dental orta hatların ilişkisini kaydetmek önemlidir. Muayenedeki en önemli faktör dental orta hatların birbirine göre durumunu belirlemek değil(model analiziyle elde edilebilir) maksiller dental orta hattın iskeletsel orta hatla ve mandibular orta hattın çene ve yüzün orta hattıyla ilişkisini incelemektir.
Yüzün klinik muayenesinde bir diğer önemli nokta da dişlerin dudaklarla vertikal ilişkisini incelemektir. İstirahatta dudaklar temas etmelidir veya çok yakın olmalıdır. Özellikle genç hastalar için istirahatte 4mm'ye kadar açıklık normal sınırlar içinde kabul edilir. Dudak yetersizliği (incompetence) dudakları gerginlik plmadan kapatamamak anlamındadır ancak bundan istirahattede dudakların kapalı olması gerektiği anlaşılmamalıdır. Dudak gerginliği olan hastalarda mental kasın hiperaktivitesi söz konusudur ve bu klinik olarak yumuşak doku çene ucunda gerginlik ile gözlenir.
Yumuşak ve sert doku vertikal ilişkileri doğruysa istirahatte üst dişlerin insizalleri veya (full-smile)gülümsemede gingivanın küçük bir kısmı görülür. Maksillanın aşırı vertikal gelişiminde dudak yetersizliği söz konusudur. Bazı hastalarda dudak kısadır ve bu durumu keserlerin overerüpsiyonuna bağlı aşırı görünmesinden ayırmak önemlidir.
Profil Görünümü
Alın, burun, dudaklar ve çene ucu değerlendirilmelidir. Dudak kontürü konvex, konkav veya düz olarak tanımlanır ve bu tanımlama çene ve burunla alakalı olarak yapılır. Geniş burun ve iyi gelişmiş çene ucu protrüziv dentisyonu maskeleyebilir. Bu durumun tersi de geçerlidir.
Çene ucu gelişimi evrimsel sürecin bir sonucudur. Neonatal insanlar belirgin çene ucuna sahip değildir. Kraniofasiyal büyüme ve gelişimin en önemli bölümü çene ucu büyümesidir. Özellikle pübertede burunun büyümesi de kraniofasiyal büyüme ve gelişimin önemli bir bölümüdür. Ancak çocuklarda burnun ve çene ucunun yaklaşık boyutunu tahmin etmek güçtür aile incelenerek fikir sahibi olunabilir. Nazolabial ve nazofrontal açılar da burnun üst ve alt yüzle ilişkisine karar vermekte yararlı olabilir.
Çekime karar vermek, protrüze dişlerin ne kadar retrüze edileceğini belirlemek ve ortodontik tedavi yanında cerrahi tedavi gerekliliğini saptamak için klinik olarak yüz oranlarının muayenesinden elde edilen bilgiler önemlidir.
Gerekli Diagnostik Kayıtlar
1. dental modeller ve oklüzal kayıtlar
2. fotoğraflar
3. radyograflar
Dental Modeller ve Oklüzal Kayıtlar: Ortodontik amaçla hazırlanan dental modeller diğerlerinden iki nedenle ayrılır.
- Dişleri ve alveolar prosess mümkün olan maksimum sınırda içermeli
- Ark formu ve diş pozisyonlarındaki asimetrileri göstermek için simetrik olarak trimlenmelidir.
Büyük bir düzensizlik olmadığı sürece modeller habitüel oklüzyonda hazırlanmalı düzensizlik varsa CR kaydı alınmalıdır. Böyle durumlarda preadolesanlarda en geri konum yeterli olurken yetişkin hastalarda fonksiyonları da gösteren artikülatör kayıtları alınmalıdır.
Fotoğraflar
En az altı farklı açıdan fotoğraf alınmalıdır. Doğal baş konumunda maksimum interkuspal pozisyonda dudaklar kapalıyken(hasta zorlanıyor olsa dahi)ve mandibulanın istirahat konumunda olduğu pozisyonlarda cephe ve profil fotoğrafları alınmalıdır. Üçüncü olarak da gülümseme fotoğrafları alınır ve dudağın kısalığı ve dişeti görünümü değerlendirilir. Dudaklar kapalı ve dişler maksimum interkaspal pozisyondayken alınan silüet fotoğrafları yumuşak doku profilini göstermenin etkili bir yoludur. Üç açıdan alınan minumum set dudakların rahat konumda olduğu cephe fotoğrafı, dudakların rahat konumda olduğu profil fotoğrafı ve gülümseme fotoğrafını içerir. Bu fotoğraflara şiddetli fasiyal distorsiyonları olan ve özellikle iskeletsel asimetrisi bulunan hastalarda eklemeler yapılmalıdır.
İntraoral fotoğraflar beş farklı açıdan alınır: sağ-sol lateral, anterior ve alt-üst oklüzal. Oklüzal fotoğraflar direkt görüşü sağlamak için aynayla alınır. Ayna lateral fotoğraflar alınırken de bukkal oklüzyonun direkt görüntüsünü elde etmek için kullanılabilir. Oklüzal ilşkiler modellerde rahatlıkla görülebildiği için lateral fotoğraflar çok da gerekli değildir. İntraoral fotoğrafların amacı tümdiagnostik veriler değerlendirilirken yumuşak ve sert doku bulgularını gözden geçirmektir. Fotoğrafların diğer amacı ise tedavi öncesi sert ve yumuşak dokuların durumunu kaydetmektir. White-spot lezyonlarının, hipoplastik alanların ve gingival kleftlerin kaydedilmesi bunların ortodontik tedavinin sonucu olmadığını ispatlamak açısından önemlidir.
Panaromik radyograflar
Daha önce anlatıldığı gibi klinik muayene sırasında panaromik radyograf alınmalıdır.
Periapikal radyograflar
Radyasyon nedeniyle ortodontik hastalarda rütin periapikal radyograf alımı gerekli görülmemektedir. Kök rezorpsiyonundan şüpheleniliyorsa maksiller ve mandibular keserlerden ve panaromik radyografa dayanarak daha fazla bilgi istenen bölgelerden periapikal radyograf alınabilir. Periyodontal problemi olan yetişkin hastalardan da panaromik ve full mouth periapikal seri alınmalıdır.
Sefalometrik radyograflar
İki amacı vardır:
- diğer yollarla tayin edilemeyen dental ve iskeletsel ilişkileri açıklarlar
- tedavi sonçlarının değerlendirilmesini sağlarlar
Birçok durumda tedavi sefalometrik radyograf olmadan yapılabilir ancak hastanın tedaviye cevabı başlangıç ve bitiş radyografları olmadan değerlendirilemez.
Lateral sefalometrik filmlerin diagnostik değerleri orijinal sefalometrik tekniklerde olduğu gibi hastanın başı anatomik düzlemlere göre ayarlanmak yerine doğal baş pozisyonunda ayarlanaraknarak arttırılabilir.Hastanın başı çift taraflı external auditory kanallardan ve burun köprüsü veya alından sabitlenir. Doğal baş pozisyonu ışın kaynağı ?hasta ve hasta ?film mesafeleri kontrol edilerek tutucular olmadan ayarlanabilir. Bu tür filmler hastanın orta hattı ile tutucuların midsagital düzlemleri çakıştırılarak ve tutucular kullanılmayarak alınabilir. Ancak büyük deformiteleri olan hastalarda bunun yapılması mümkün değildir çünkü kulaklar malpozedir.
Birçok hastada doğal baş pozisyonunda alınan film ile anatomik olarak pozisyonlandırılarak alına filmler arasındaki fark başın vertikal konumlandırılmasındadır. Kulak çubukları serbest bırakılarak hastanın birkaç feet uzaktaki aynada kendi gözlerine veya uzaktaki pencereden dışarı bakması istenerek sefolostat sabitlenir.
Hastanın dudaklarını serbest bırakması da diagnostik açıdan önem taşımaktadır. Bu özellikle dişlerin vertikal repozisyonu gerekli ise önemlidir. Dudaklar sıkıca kapalı olarak alınan radyograflar üzerinde yapılan birçok araştırma vardır. Bu araştırmacılar vertikal komponente önem vermemiştir ve dudak gerginliği faktörü nedeniyle anteroposterior dudak pozisyonunda hatalı görüşler sunmuşlardır.
Dişler sentrik (habitüel )oklüzyonda hafifçe temas etmelidir. Şiddetli bir CR-CO düzensizliği mevcutsa mandibulanın geri pozisyonunda ikinci bir sefalogram almak yararlı olabilir ancak kulak çubuklarıyla sentrik ilişki pozisyonunun sağlanması oldukça güçtür. Bu nedenle sentrik ilişki filmleri daha az diagnostik değer taşımaktadır ve ikinci bir filmin alınması nadiren endikedir.
Asimetri veya transvers iskeletsel problem varsa PA radyograflar alınmalıdır. PA filmleri AP filmlerine tercih edilir çünkü magnifikasyon daha azdır.
TME Radyografları
Rutin olmamakla birlikte TMD semptomları olan hastalarda endikedir.
Beş katogoriye ayrılır:
- özellikle transkraniel olmak üzere standart teknikler
- laminografik radyograflar
- TM joint artrografi
- CT
- MRI
Günümüzde laminografik ve MRI kullanılmaktadır. Sefalometrik laminografi kondil üzerinde farklı derinliklerde kesitler almaya dayanır ve travma veya hastalıklar nedeniyle kondilin dış yüzeyindeki düzensizlikleri belirlemek için kullanılır. Bu metot kondillerin artiküler fossa içinde uygun konumda bulunup bulunmadığı dolayısıyla uygun sentrik iişkinin elde edilip edilmediğini kontrol etmek için kullanılır.Kondil transvers olarak 1cm genişliğinde midsagital düzleme 30 derecelik açıyla yerleşmiş anatomik olarak silindirik bir yapıdır. Laminografik kesitlerin derinliği son görüntüyü etkiler bu nedenle kondiler pozisyonun yalnızca laminografik filmlerden tespiti sınırlı diagnostik değere sahiptir.
Artrografi radyoopak maddenin alt ve üst eklem aralıklarına enjeksiyonuyla yapılır. İlk kez diskin anterior displacement'ı ve deplasmanın klinking sesleri ile ilişkisini göstermek amacıyla kullanılmıştır. Bu noktada artrografiden elde edilen bilginin klinik muayene sırasında da elde edilebileceği sonucuna varılmaktadır. Rutin bir diagnostik prosedür değildir çünkü enjeksiyon sırasında riskler vardır ve tedavi planı nadiren disk deplasmanının radyografik olarak görüntülenmesine bağlıdır.
Sert doku patolojisinden şüpheleniliyorsa CT alınabilir. Teknik daha az radyasyonla birçok laminografik kesite eşdeğer sonuçlar sağlar.
TME internal patoloji veya yumuşak doku patolojilerinden şüpheleniliyorsa MR alınmalıdır.
TME görüntülerinin alınmasının primer endikasyonu klinik muayene sırasında internal patolojiden şüphelenmektir.
DİAGNOSTİK KAYITLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Klasifikasyona Modern Yaklaşım
Ortodontide klasifikasyon Angle'ın 1900'lülerin başındaki klasifikasyon şeması anlamına gelmektedir.Angle'a göre maksiller birinci moların meziobukkal kuspı mandibular birinci moların bukkal gruvuna oturuyorsa ve diğer dişlerde iyi sıralanmışsa sonuç ideal oklüzyondur. Angle tümü anteroposterior boyutta olan deviasyonları içeren üç temel maloklüzyonu tanımlamıştır. Lischer daha sonra Angle'ın ClassIoklüzyonunu neutro-oklüzyon, ClassII ilişkisini disto-oklüzyon ve ClassIII ilişkisini mesiooklüzyon olarak tanımlamıştır. Yetersizlikler de Angle'ın sisteminde yer almıştır. Van Loon ve Case dişlerin yüzle ilişkisini göz ardı ettiği için Angle'a karşı çıkmışlardır. Case'in diğer bir eleştirisi de maloklüzyonların üç boyutlu olmasına karşın Angle'ın sisteminde yalnızca AP deviasyonlara yer verilmiş olması ile ilgilidir.
1912'de Norman Bennett maloklüzyonların transverse, sagital ve vertikal boyutlarda sınıflandırılmasını önermiş ve gnatostatik adlı kendi sistemini geliştirmiştir. Simon dişleri kranium ve diğer yüz yapılarıyla üç boyutta ilişkilendirmiştir. Kompleks olmasına karşın yaklaşımı ilerleme kaydedilmesini sağlamıştır. 1930 ve 1940'larda radyografik sefalometri tanıtılmamış olsa idi sistemi günümüz ortodontisinde etkili olacaktı. Sefalometrik filmlerle gnatostatik modellerden elde edilen bilgilere daha kolay ulaşılabiliyordu.
Angle'ın sistemine bir diğer eleştiri de dişlerin ilişkilerini tanımlamaması ve diagnoz içermemesiydi. Simon,Hellman, Lundsrom, Horowitz ve Hixon iskeletsel ve dentoalveolar düzensizlikleri ayırd etmenin gerekliliğini belirtmişlerdir. Bu yazarlar klasifikasyonun bu tip diagnoz içermesi gerektiğini savunmuştur.
Problemler aynı Angle klasifikasyonuna ait maloklüzyonların sadece analogous(sadece aynı oklüzal ilişkiye sahip) olabileceği ve homologous(aynı karakteristiklere sahip) olamayacağının anlaşılmasıyla daha belirginleşti.Homologus maloklüzyonlar benzer tedavi planı gerektirirken Analogous maloklüzyonlar farklı tedavi yaklaşımları gerektirebilir.
Angle ve taraftarları diş çekimine gerek görmedikleri için ark boyutu uyuşmazlıkları hesaba alınmadı.Çekimin tekrar gündeme gelmesiyle ortodontistler ark boyutu uyuşmazlığı analizlerini klasifikasyona eklemek zorunda kaldı.
Sonuç olarak Angle'ın klasifikasyonu problemin komplksliğini ve şiddetini içermemektedir.
Angle sistemi basitliği ve ortodontistlere devredilen birçok maloklüzyonun AP problem içermesi nedeniyle yaklaşık bir yüzyıl kabul gördü.
Bu tür zorlukları aşmak ve diagnostik kayıtları sistematik olarak değerlendirmek için yazar tarafından beş karakteristin ve bunların birbiriyle ilişkisinin belrilendiği klasifikasyon şeması önerilmiştir. Modifiye Venn diagramı kullanılarak sunulan maloklüzyon fig 1-41'de gösterilmiştir.
Diagram uzayın üç yönünde de uygun olmayan oklüzal ilişkilere ve estetik problemlere sahip olabilen hastalarda da dişlerin Angle'ın oklüzyon çizgisiyle ilişkili olarak sıralandığını göstermektedir. Eğer dişler mükemmel sıralanmış ve U6 mezioligual kuspı L6 santral fossasına oturuyorsa ve Spee eğrisi sağlandiğı sürece diş boyut uyuşmazlığı görülmemektedir. Bu geleneksel Angle konseptidir. Oklüzal deviasyona sahip hastalarda birden fazla düzlemde problem olma ihtimali vardır.(anterior deep bite ve ClassII div 1 maloklüzyon)
Maloklüzyonu beş temel karakteristiğe dayanarak tanımlamak tüm önemli noktaları hiçbirini atlamadan incelemek için etkili bir yöntemdir. Belki daha da önemlisi hastanın dentofasiyal durumunu göz önünde bulundurarak diagnostik kayıtların incelenmesinde sistematik bir yol sağlamasıdır.
DİAGNOSTİK KAYITLAR İNCELENİRKEN İZLENECEK ADIMLAR
Birinci basamak dişlerin dizilimi ve dental ark üzerinde simetrisini analiz etmektir(interproksimal ve kontak noktaları). Bu modellere oklüzalden bakılarak yapılır. Dizilim birinci basamağın anahtar kelimesidir ve olasılıklar içinde ideal dizilim, çapraşıklık ve kısmi değişiklikler (mutilated) vardır. Dişlerin eksikliğini tespit etmek için dişleri saymak önemlidir. Dişlerin düzensizlikleri tek tek tanımlanmak istenirse Lischer'in metodu kullanılabilir. Metot tek dişe ait dizilim bozukluklarını ekler kullanarak tanımlamaya dayanır(labioversiyon, linguoversiyon). Dental arkların simetrisini incelemek için her iki arka ve dişlerin arklar üzerinde pozisyonuna bakılmalıdır. Birçok Class I maloklüzyon ark içi dizilim bozuklukları ve simetri problemleri içerir.
İkinci basamak yüzün klinik muayenesinden elde edilen bilgileri gözden geçirmek ve bunları fotoğraflarla da teyyit etmektir. Önemli bir diğer nokta da keser protrüzyonudur(veya retrüzyon). Çapraşıklığın derecesi arkta ne kadar yer olduğuna ve keserlerin protrüziv veya retrüziv olmasına dayanır.
Üçüncü basamak modeller oklüzyondayken posterior dişlerin bukkolingual ilşkisini ve çenelerin lateral (transversal) ilişkilerini incelemektir. Transvers problemin dentoalveolar, iskeletsel veya her ikisinin kombinasyonu olup olmadığına da karar verilmelidir. Problemler tamamen iskeletsel tamamen dental veya birçok durumda her ikisinden de komponentler taşıyabilir. İskeletsel boyutlar dental modellerden görülebildiğinden PA film almak gereksizdir. Ancak iskeletsel asimetri nedeniyle PA radyograf alındıysa bu kısımda değerlendirilmelidir. Bilateral palatal cross-bite tamamen maksiller darlığa bağlıdır ve iskeletsel bir problemdir. Maksiller dental arkın palatal kubbe normal genişlikte olmasına rağmen dar olması benzer cross-bite'lara sebep olur. Genel kural olarak maksiller ve mandibular problemin lokalizasyonunu tanımlamak için kullanılır. Maksiller palatal cross-bitedar maksiller arkı, mandibular bukkal cross-bite aynı dental ilişkileri tanımlar ve sebep aşırı mandibular genişliktir.
Dördüncü basamak yüzü ve dental arkı modeller ve sefalometrik radyograflar kullanarak AP yönde incelemektir. Bu boyutta ortodontistler Angle klasifikasyonunu kullanır ve nadiren deviasyonun iskeletsel veya dental olduğuna dair kaynak sağlayabilirler. Olasılıklar maksiller yetersizlik, maksiller fazlalık, mandibular yetersizlik, mandibular fazlalık ve her ikisinin kombinasyonudur.
Beşinci basamak vertikal boyutta yüzü ve dentisyonu artikulasyondaki modellerden ve sefalometrik filmlerden değerlendirmektir. Bite derinliği oklüzal ilişkiyi tanımlamak için kullanılır. Olasılıklar anterior open-bite, anterior deep-bite, posterior open-bite, posterior kollaps bite'dır.
Tüm basamaklarda herhangi bir problem fark edildiğinde idealden saptığı ölçüde hafif, orta, şiddetli olarak belirtilmelidir. Lineer ve açısal değerlendirmeler de yapılabilir ancak ölçümlerin kendi içinde değerlendirilmemesi gerekir ve şiddeti ölçmek için kullanılan araçlar olduğu unutulmamalıdır.
Bu metot beş basamakta hastanın ortodontik problemini listelemeyi sağlar. Diagnostik kayıtlar tekrar incelenirken aşağıdaki gibi bir problem listesi oluşturulur.
Dizilim/simetri orta şiddette mand. hafif şiddette maksiller çapraşıklık
Estetik konvex profil, hafif bimaksiller dentoalveolar protrüzyon
Transvers (problem yok)
Sagital ½ cusp Class II dental, iskeletsel Class I
Vertikal deep bite, dental, alt keser ekstrüzyonu
Kaynak: GRABER
Detaylı Bilgi ve Randevu Talebiniz İçin