Kombine Cerrahi ve Ortodontik Tedavi

Büyüme modifikasyonu veya kamuflajın çözüm olmadığı şiddetli ortodontik problemleri olan hastalarda çenelerin cerrahi düzeltimi veya dentoalveolar segmentlerin repozisyonu tek olası tedavidir. Cerrahi bu hastalar için ortodonti yerine geçmez. Aslında olumlu sonuçlar elde etmek için ortodonti ve diğer dental tedavilerle koordineli olmalıdır. Son yıllardaki dramatik ilerlemeler bir kaç yıl önce tedavi edilemeyen şiddetli problemleri kombine tedavi ile olası hale getirmiştir.

CERRAHİ İÇİN ENDİKASYONLAR

Ortognatik Cerrahinin Gelişimi

Mandibular prognatizmin cerrahi tedavisi 20 yüzyılın başlarında başlamıştır. Edward Angle bu tip tedavi gören hastada üzerinde yorum yaparak ortodontik apareyler ve oklüzal splintler kullanıldığında sonuçların ne derece gelişeceğini tanımlamıştır. Bu yüzyılın ilk yarısından itibaren belirgin bir mandibulanın geri alınması tekniklerinde kademeli bir ilerleme olsa da Trauner ve Obwegeser'ın 1959'da sagital split ramus osteotomisini tanımlaması ortognatik cerrahide modern çağın başlangıcı olmuştur. Deri insizyonunun potansiyel kötü görüntüsünü engelleyen bu teknik intraoral yaklaşımı kullanır. Sagital split dizaynı aynı kemik kesileri ile alt çenenin kısalması veya uzaması için biyolojik olarak kusursuz bir metot önerir, böylece mandibular yetersizlik veya fazlalığın tedavisine izin verir . Amerikalı cerrahlar 1960'ların başında Avrupa'da geliştirilen maksiller cerrahi tekniklerini kullanmaya ve modifiye etmeye başlamıştır ve Bell, Epker ve Wolford tarafından geliştirilen maksillanın üç boyutta repozisyonuna izin veren LeFort I downfracture tekniğinin gelişimi ile sonuçlanan maksiller cerrahide hızlı ilerlemeler olmuştur . Oral ve maksillofasiyal cerrahide 1980'lerdeki gelişmeler tek veya iki çeneyi repose etmeyi, üç boyutta çene ucunu hareket ettirmeyi ve istenen şekilde dentoalveolar segmentleri repoze etmeyi mümkün kılmıştır. Rijit internal fiksasyon 1990'larda çenelerin immobilizasyonunu gerektirmeden hasta konforunu büyük ölçüde arttırmış ve cerrahi sonrası değişikliklerin tipik paternlerinin daha iyi anlaşılması cerrahi sonuçları daha stabil ve Kabul edilebilir kılmıştır. Kombine cerrahi-ortodontik tedavi herhangi bir tip şiddetli dentofasiyal problemi olan hastalar için planlanabilir.

Ortognatik Cerrahi İçin Endikasyon Olarak Şiddet: Uyumsuzluğun Sınırı

Cerrahi için endikasyon şüphesiz sadece ortodonti için oldukça şiddetli bir problemdir. Normal oklüzyonu sağlama bağlamında ortodontik tedavinin limitleri hakkında en azından yarı-nicel olmak mümkündür. 'uyumsuzluğun sınırları' diagramının gösterdiği gibi sınırlar hem gerekli diş hareketlerinde (dişler bazı yönlerde diğerlerinden daha fazla hareket eder) hem de hasta yaşında (diş hareketi miktarı herhangi bir yaşta çok az farklılık gösterir ancak büyüme modifikasyonu sadece aktif büyüme olduğunda mümkündür) değişiklik gösterir. Çocuklarda büyüme modifikasyonu yetişkinlerde sadece diş hareketi ile olanlardan daha fazla değişiklik sağladığı için çocuklarda sadece ortodonti ile tedavi edilebilen (örn. overjet). bazı durumlar yetişkinlerde cerrahi problemler olabilir. Diğer taraftan ilk başta deha az şiddetli görünen bazı durumlar (örn. 5mm ters overjet) erken yaşlarda bile cerrahi gerektirebilir.

Uyumsuzluğun sınırını ideal oklüzyona doğru sert doku değişikliklerinin limitlerini gösterdiğinden, tedavinin majör amaçlarına bağlı diğer limitlerin uygulanıp uygulanamayacağı akılda tutulmalıdır. Aslında ortodonti veya cerrahi-ortodonti tedavi kararında önemli bir faktör olan uyumsuzluğun sınırında yumuşak doku limitasyonları gösterilmez. Normal fonksiyon için ideal kondiler pozisyona milimetrik mesafeleri ölçmek problemlidir ancak ideal estetikten mesafeleri ölçmek imkansızdır. Bu yumuşak doku parametrelerini için teşhis ve tedavi planlaması rehberleri bölüm 6-8'de tartışılmıştır. Hem ortodonik hem de cerrahi tedavinin planlanmasında sert doku ilişkilerinden çok yumuşak doku ilişkilerinde durulduğundan fasiyal yumuşak dokunun klinik muayenesinde daha kapsamlı rehberlerin yakın gelecekte oluşturulması umut edilmektedir.

Ortognatik Cerrahide Estetik ve Psikososyal Faktörler

Dentofasiyal şekil bozukluğunun fiziksel ve sosyal olarak iyi hissetmeye negatif etkileri iyi tanımlanmıştır ve bir çok hastanın neden ortodontik tedavi istediği açıktır. Farklı görünenler farklı tedavi edilir ve bu sosyal bir handicap olur. Sosyal ayırımın üstesinden gelmek için tedavi 'sadece kozmetik' değildir. Tüm hayatı değiştirecek estetik değişikliği istemek mantıksıza değildir.

Ortognatik cerrahi gerektirebilecek norm değerlerinden çok fazla deviasyon gösteren hastalarda fasiyal görüntüyü değiştirmek için motivasyon daha fazladır. ortognatik cerrahi için değerlendirilen bireylerin çoğu estetikte olduğu gibi fonksiyonda da gelişim istese de bir çok araştırma %75-80'inin estetik gelişim istediğini göstermiştir. Ortognatik cerrahi hastalarının değerlendirildiği ve tedavilerinin yürütüldüğü Kuzey Carolina Dentifasiyal Programı'ndaki hastaların psikososyal testlerinden elde edilen veriler yüksek psikososyal sıkıntı prevalansı göstermektedir (%15-37 depending on the subscale). İki grupta da sefalometrik veriler aynı olsa da cerrahi tedavi önerisini kabul edenler etmeyenlere göre kendilerini daha az normal görmektedir.

Ortodontik tedavi primer olarak dişlerin belirginliğini ve dudakların konturlarını etkiler. Çene ucunun ve burnun pozisyonundaki değişiklikler dudaklarla sınırlı değişikliklerden daha fazla fasiyal estetik üzerine etkilidir ve alt yüz üzerine ortognatik cerrahinin etkisi tedavinin estetik etkisini önemli ölçüde arttırır. Eğer estetik gelişim tedavinin ana hedefi ise fasiyal plastik cerrahi ile sağlanan burundaki ve hatta fasiyal yumuşak doku konturlarındaki diğer değişiklikler tedavi planında ele alınmalıdır. Ortognatik ve fasiyal plastik cerrahi entegrasyonu Sarver'in son makalesinde tanımlandığı gibi yaygın ve tamamen mantıklı bir akımdır. Yakın zamana kadar tedavi planı çene ve diş pozisyonlarının daha sonra bu değişikliklerin yumuşak dokular üzerine etkilerinin değerlendirilmesi ile başlardı. Daha çağdaş bir yaklaşım fasiyal yumuşak dokuların nasıl görünmesi gerektiğine karar vermek ve daha sonra istenen yumuşak doku değişikliklerini elde edebilmek için alttaki sert dokulara ne yapılması gerekeceğine karar vermektir.

Ortognatik Cerrahiye Psikolojik Reaksiyonlar

'Objektif' değerlendirmelerde bir çok gözlemci hem ortodontik tedavinin tek başına hem de ortognatik cerrahinin fasiyal görünümü etkileyebileceğini sonucuna varabilir ancak ele alınması gereken önemli konu hastanın kabul edip etmeyeceğidir. En iyi delil tedavi olanların rapor edilen yüksek memnuniyet seviyeleridir. Ortognatik cerrahi gören hastaların %90'ı sonuçtan memnun olduklarını ve %80'den fazlasının (daha açılayıcı bir rakam) sonuçları ve tecrübenin nasıl olduğunu bilerek diğerlerine bu tip tedaviyi önereceklerini ve tekrar tedavi görebileceklerini söylemiştir.

Bu tabii ki bu tip cerrahi tedavinin negatif psikososyal etkileri olmadığı anlamına gelmez. Öncelikle birkaç hasta fasiyal görüntülerindeki önemli değişikliklere adapte olmakta büyük zorluk yaşamıştır. Bunun daha büyük hastalarda problem olması daha olasıdır. Eğer 19 yaşındaysanız fasiyal görüntünüz tüm yaşamınız boyunca değişmektedir, ve diğer bir değişiklik büyk bir şaşkınlık yaratmaz. Eğer 49 yaşındaysanız ve aynaya baktığınızda aniden farklı bir yüz görüyorsanız etki rahatsız edici olabilir. Psikososyal destek ve öneri bu nedenle daha büyük hastalar için özellikle önemlidir ve yaşlı hastalarda majör estetik değişiklikler istenmez. Tedavi isteyen yetişkinler iki gruba ayrılır, hayatında çoğu şeyi geliştirmeyi isteyen daha genç grup ve amacı temelde elinde olanı devam ettirmek isteyen daha yaşlı grup. Yaşlı grup amaçlarını elde etmek için ortognatik cerrahiye ihtiyaç duyabilir ancak onlar için tedavi sıklıkla fasiyal değişikliği maksimize etmek için değil limitlemek için planlanmalıdır.

İkinci olarak hastanın yaşı ne olursa olsun fasiyal cerrahinin ardından psikolojik destek periyodu olmalıdır. Kısmen bu cerrahide postoperatif şişme ve ödemi minimalize etmek için steroid kullanımı ile ilişkilidir. Kısa süreli kullanımının ardından bile steroidlerin alınmaması ruhsal dalgalanmalara ve psikososyal olarak iyi hissetmenin göstergelerinde düşmeye neden olur. Buna rağmen destek periodu steroid etkileri ile açıklanabilenden daha uzun sürede sonlanabilir. Cerrah şikayet eden hastalarla başa çıkmayı cerrahi sonrası ilk bir veya iki haftada öğrenir. Cerrahi sonrası 3-6 hafta ortodontik tedavi devam ettiğinde hastalar genellikle-ancak her zaman değil- psikososyal terazinin pozitif kefesindedir. Bazen ortodontist hastanın cerrahi tecrübeyle barışması için beklemek zorundadır.

Kısa sürede hastanın cerrahi tedaviye reaksiyonu üzerinde önemli bir etki hastanın neyi umduğuyla gerçek tecrübenin ne kadar uyuştuğudur. İlginç olarak ortognatik cerrahi rahatsızlık/morbite (hastalık) skalalarında yüksek orana sahip değildir. mandibular ramus cerrahisi gömülü 20 yaş çekimi ile aynı ağrı medikasyonunu gerektirir, maksiller cerrahi bundan daha iyi tolere edilir. Psikolojik perspektiften bakıldığında sizin reaksiyonunuzu belirleyen yaşadığınız ağrı veya rahatsızlık değil ne olacağını düşündüğünüzle nasıl örtüştüğüdür. Bu hastaların dikkatle cerrahiye hazırlanmasının önemini gösterir.

Cerrahi tedavinin estetik etkisini bilgisayar simülasyonları ile hastaya göstermek mümkündür. Bunu yapmanın psikolojik etkisi önemli ilgi ile bir sorundur. Son dönemdeki çalışmalar gerçekçi olmayan estetik beklentiler oluşturmada tehlike olmadığı ve hasta ile simülasyonları paylaşmanın daha iyi olduğunu göstermiştir.

Ortognatik cerrahinin psikolojik yönleri ile ilgili araştırmaların detaylı incelenmesi için Phillips'in son derleme bölümü önerilmektedir.

CERRAHİ PROSEDÜRLER VE TEDAVİ OLASILIKLARI

Çağdaş cerrahi tekniklerle sağlanabilecek değişiklikleri gözden geçirmek için uzayın üç düzleminde çenelerin nasıl repoze edileceğini ele almak faydalı olacaktır.

Anteroposterior İlişkilerin Düzeltimi

Çene uyuşmazlıklarını düzeltmek için hem mandibula hem de maksilla ileri veya geri hareket ettirilebilir. Mandibula sagital düzlemde anterior veyaposterior yönde rölatif olarak daha rahat hareket ettirilebilir. Aşırı ilerletmeler nöromusküler adaptasyon ve ilgili yumuşak dokuların gerilimine bağlı stabilite problemlerine yol açabilir. Yeni pozisyonun stabilizasyonuna yardımcı olmak için kemik greftleri posteriora yerleştirilirse maksilla ileri hareket ettirilebilir. Tüm maksillanın posterior hareketi kolaylıkla elde edilemez çünkü maksillayı destekleyen diğer iskeletsel komponentler geri hareket ettirilirken çatışma yaratır.

Maksiller Cerrahi: LeFort I downfracture prosedürü  neredeyse her zaman maksillayı repoze etmek için kullanılır. Eğer maksilla ilerletilirse retromolar bölgeye greft veya lateral duvarda oluşturulan bir basamak genellikle gerekir. Otojen ve dondurulmuş-kurutulmuş kemik  ve alloplastik maddeleri içeren bir çok materyal kullanılabilir. Anterior segmentin retraksiyonu premolar çekimi, segmentasyon ve oluşturulan yere anterior segmentin hareketi ile yapılır . Teknik olarak maksillanın tümünün posterior hareketi mümkün olsa da nadiren gerekir.

Mandibular İlerletme:

 mandibular ilerletme gereken hastaların çoğunda intraoral olarak uygulanan mandibular ramusun bilateral sagital split osteotomisi (BSSO) şu anda tercih edilen prosedürdür. Osteotomi dizaynı hızlı iyileşme için geniş medullar kemik arayüzeyi sağlar. İki segmentin overlap'i vidalarla kolaylıkla rijit internal fiksasyona izin verir ve postoperatif stabilite ile ilgili problemler nadirdir. Bu çeşit internal rijit fiksasyonla (RIF) izin verilen erken mobilizasyon uzun ve kısa dönemde çene mobilitesini geliştirir. Rijit fiksasyon aşırı mandibular ilerletmede relapsı elimine etmese de relaps miktarının daha az ilerletmelerde azalması ve geliştirilmesi rapor edilmiştir.

Sagital splitin en önemli dezavantajı postoperatif duyu değişimidir. İnferior alveolar sinirin retraksiyonu ve gerilmesi osteotomi kesisi için gereklidir, inferior alveolar sinirin dağlımı üzerindeki parestezi neredeyse tüm cerrahilerden sonra gelişir. Genellikle 2-6 ayda geçer ancak hastaların %20-25'i bazı derecelerde uzun dönem değişen duyuya sehiptir.

Mandibular Setback: mandibular prognatizmin azlatılması ramusta gerçekleştirilen her biri avantaj ve dezavantajlara sahip olan iki teknikten biriyle gerçekleştirilir. Daha önce tartışılan BSSO mandibulayı anteriora olduğu kadar posteriora da hareket ettirmek için kullanılabilir. Kondiler segmentlerin mükemmel kontrolü ve fiksasyon için osteosentez vidaları kullanılabileceğinden  setbacklar için sıklıkla kullanılır.

Trans oral vertikal oblik ramus osteotomisi (TOVRO) mandibular setbackle sınırlıdır ve segmentlerin tam kalınlık overlap'ini gerektirir. Bu prosedür sagital split osteotomisinden daha az zaman gerektirir ve daha az nörosensoryal değişiklikler oluşturur ancak cerrahi sonrası çene immobilizasyonu gerektirir ve kondiler fragmanın kontrolü güç olabilir. Özellikle Class III problemlerin tedavisinde maksilla ve mandibulanın her ikisi de repoze edilecekse BSSO ile rijit fiksasyon avantajı TOVRO avantajlarını aşar.

Vertikal İlişkilerin Düzeltimi

Sırasıyla şiddetli anterior deep bite ve openbite'la birlikte olan yüz yüksekliğindeki artış ve yetersizlik problemleri 1970'lere kadar güvenli bir biçimde tedavi edilemiyordu. Mandibula aşağı veya yukarı anteriorda hareket ettirilebilir ancak stabil olarak gonial açıda aşağı hareket ettirilemez.

Genel bir kural olarak bu uzun yüz problemlerinin en iyi maksillanın yukarı repozisyonu ile tedavi edilebilir anlamına gelir. Bu mandibulanın kondil etrafında rotasyonuna izin verir böylece mandibular düzlem açısı azalır ve yüz kısalır. Aksine kısa yüz problemleri daha tahmin edilebilir ve başarılı şekilde mandibulanın sadece çene ucunda aşağı hareket ettirilmesine izin vererek, kondilde rotasyondan yaptırmaktan çok ramusu kısaltarak ve gonial açıyı açarak mandibular ramus osteotomisi ile tedavi edilebilir. Çenelerin vertikal pozisyonu değiştirildiğinde genellikle anteroposterior pozisyonlerının değiştirilmesi de gerekir.

Maksiller Cerrahi: İskeletsel open bite (uzun yüz) deformitelerinde çağdaş cerrahi yaklaşım kemiğin burnun lateral duvarından, sinüsten ve nazal septumdan kaldırılmasının ardından maksillanın superior repozisyonu ile maksillanın LeFort I downfracture'ını içerir. Maksilla yükseltilirken septum eğilmesin diye nazal septumu kısaltmak veya tabanını serbestleştirmek önemlidir. İnferior turbinate (burundaki üç kemikten biri) gerekirse çıkarılabilir ancak bu prosedür nadiren gereklidir. Tüm fasiyal yükseklik mandibula yukarı ve ileri rotasyonla cevap verdiğinden kısalır. Nöromusküler adaptasyon hem oklüzal hem de postüral pozisyonlarını değiştirir. Fonksiyonel ve estetik değerlere bağlı olarak rotasyonundan sonra mandibulanın anteroposterior pozisyonunu değiştirmek için cerrahi gerekebilir/gerekmeyebilir . Cerrahi sonrası maksillanın mükemmel vertikal pozisyon stabilitesi gözlenir ancak uzun dönemde maksillanın devam eden vertikal büyümesi oluşabilir.

Aksine maksilla yüz yüksekliğini arttırmak için aşağı hareket ettirildiğinde cerrahi sonrası geri dönme eğilimindedir, vertikal değişikliğin %20 veya daha fazlası rijit fiksasyon kullanıldığında kaybedilebilir. Maksillanın aşağı hareketinde stabiliteyi geliştirmek için daha rijit greft materyallerinin (sentetik hidroksiapatit gibi) ve simultane mandibular ramus osteotomisinin kullanımı rapor edilse de bu problemli hareketlerden bir olarak kalmaktadır .

Mandibular Cerrahi: Anteroposterior mandibular yetersizlik, iskeletsel open bite ve uzun yüze sahip hastalar genellikle kısa mandibular ramusa sahiptir. Gösterildiği gibi mandibular düzlem açısını azaltmak ve anteriorda yukarı posteriorda aşağı mandibula rotasyonu ile open bite'ı kapatmak oldukça unstable bulunmuştur. Rotasyonun fulkrumu posterior dişler olduğundan bu rotasyon ramusu uzatır ve pterygomandibular bölge kaslarını gerer. Cerrahi öncesi konuma relapsa veya daha kötü mandibular pozisyona neden olan bu güçlü kasların nöromusküler adaptasyonunun eksikliğinin temelde stabilite sorunu oluşturduğu düşünülür . Ramusun uzaması oluşmasın diye maksiller intrüzyonla kombine olmadıkça open bite hastalarında mandibular ramus cerrahisi bu nedenle yapılmamalıdır.

Uzun yüzlü hastalarda sefalometrik olarak insizal sınırdan çene ucunun tabanına olan anormal uzun mesafe ile gösterilen mandibular anterior dişlerin aşırı erüpsiyonu söz konusudur. Bu vertikal diş-çene ucu problemi ortodontik intrüzyonla veya uzamış keser segmentini deprese eden anterior segmental cerrahi ile düzeltilebilir. Sıklıkla buna rağmen tercih edilen tedavi çene ucunu horizontal olarak agumente ederken vertikal uzunluğunu da azaltmak için mandibulanın inferior kenar osteotomisidir. Bir çok uzun yüzlü hasta maksiller intrüzyon ve çene ucunun repozisyonu ile en iyi şekilde düzeltilir .

Kısa yüz problemi olan hastalar (iskeletsel deep bite) uzun mandibular ramus, kare gonial açı ve kısa burun-çene ucu mesafesiyle karakterizedir. Genellikle maksiller keserler Angle'ın Class II division 2 paterninde linguale eğilmiştir. Derin overbite'a rağmen çene ucu insizal sınır normal mesafesi gözlenir, alt keserlerin aşırı erüpsiyonu genellikle oluşmaz. Bu hastalar genellikle mandibular yetersizlik gösterir ve bir çok durumda kısa anterior yüz yüksekliği nedeniyle 'Class I'e dönüşmüş Class II' olarak tanımlanabilirler.mandibulayı hafifçe ileri ve aşağı ve gonial alanı yukarı hareket ettiren (rotate) sagital split ramus osteotomisi ile en iyi şekilde tedavi edilebilirler . Alt arkın ortodontik seviyelemesi gereklidir ve genellikle cerrahiden önce değil sonra yapılır.

Transverse İlişkilerin Düzeltimi

Transvers problemler iki kategoriye ayrılır: dental arkın simetrik genişlemesi (daha az) veya daralmasına bağlı olanlar ve çene asimetrilerine bağlı olanlar.

Dental Arkların Genişletilmesi ve Daraltılması: Rölatif olarak maksiller segmentlerin orta hatta doğru ve orta hattan uzaklaşacak şekilde hareket ettirmek mümkündür. Yumuşak doku ve TME nedeniyle mandibulada bu hareketleri oluşturmak güçtür.

Lingual Crossbite için Maksiller Ekspansiyon: Maksillanın konstraksiyonu eşlik eden sagital ve vertikal problemler olmadan nadiren gözlenir. Maksiller konstraksiyon veya ekspansiyon diğer problemleri düzeltmek için LeFort I downfracture'ı sırasında yapılabilir ve bu genel yaklaşımdır. Ekspansiyon burunun lateral duvarında veya sinüsün medial duvarında parasagital osteotomilerle yapılır ve bunlar anteriorda transvers olarak birleştirilir. Santral keserlerin kökleri arasında orta hat genişlemesi gözlenir . Eğer konstraksiyon isteniyorsa cerrahi öncesi planlamaya göre parasagital osteotomilerde kemik kaldırılır. Ekspansiyonda ya fraktüre kemik eklenir ya da posterior segmentlerin lateral hareketi ile oluşan boşluğu doldurmak için kemik kullanılabilir.

Adolesanlarda kullanılan ortopedik palatal ekspansiyon tipi midpalatal sutur ve lateral maksiller suturların artan rezistansı nedeniyle yapılamaz. Maksiller segmentleri tamamen serbestleştirmeden rezistansı azaltmak için kemik kesileri kullanan ve ardından vidalarla rapid palatal ekspansiyonla devam eden cerrahi destekli palatal ekspansiyon iskeletsel maksiller darlığı olan yetişkin hastalarda diğer bir tedavi yaklaşımıdır. Bu prosedürde vurgulanan problemin sadece transvers düzlemi etkilemesi ve burada en çok yararı sağladığıdır . Daha sonra maksillanın anteroposterior veya vertikal düzlemlerde repozisyonunu gerektiren  iki aşamalı cerrahi tedavinin ilk aşaması olan cerrahi destekli ekspansiyon önerilmemektedir.

Mandibula:

Mandibulada olası ekspansiyon veya kontraksiyonun sınırları oldukça limitlidir. Kondil-glenoid fossa ilişkisi nedeniyle posterior bölgedeki hareketler sınırlıdır. Anteriorda ekspansiyon cerrahi alanı yumuşak doku ile kaplamak gerektiğinden limitlidir. Distraksiyon osteogenezisi hem kemiğin hem de yumuşak dokunun mandibular anterior bölgede arttırılma olasılığını öneriyor gibi görünmektedir. mandibular kaninler boyunca ekspansiyonun bu yolla oluşturulduğunda daha stabil olup olmadığı henüz açıklanmamıştır. Ağız köşelerindeki dişlere gelen basıncın majör sınırlayıcı faktör gibi görünmesi nedeniyle distraksiyon osteogenezisi ile elde edilen ekspansiyon ortodontik ekspansiyondan daha stabil olmayabilir. Anteriorda body ostektomi ile daraltma mümkünmdür ancak yeterliinterdental yar olmadığı sürece dişlerin çekilmesi gerekebilir. Gelişen teknikler ve araçlar yalnızca alttaki kemik desteğinin izin verdiği limitlerde dentoalveolar prosesin cerrahi repozisyonunu mümkün kılmaktadır.

Asimetri:

Asimetri dentofasiyal deformitelerin oldukça sık rastlanan komponentlerindendir. Kuzey Carolania Üniversitesinin geniş veri tabanına göre mandibular yetersizlik hastalarının dörtte biri asimetriktir ve Calss III uzun yüz hastalarının %40'ı bir derece asimetriye sahiptir. Asimetri öncelikle çene ucunu içerir, ancak asimetrik hastaların üçte birinde orta yüz de (özellikle burun) etkilenmiştir. Yetersiz veya aşırı mandibular büyüme bulunan hastalarda çene ucu bir tarafta ise %90 ihtimalle bu deviasyon soladır (örn. Mandibular büyümenin sağda daha fazla olması). Sadece uzun yüz hastalarında sağ-sol deviasyonunda eşit dağılım vardır. Bunun neden oluştuğu bilinememektedir. Travma tek tarafta yetersiz mandibula büyümesine ve asimetri gelişimine neden olsa da travma hikayesi UNC asimetri hastalarının yalnızca %14'ünde bulunmaktadır. Normal bireylerin çoğu yüzün sağ tarafında biraz daha fazla gelişime sahiptir- belki bu eğilim büyüme problemi olanlarda daha belirgindir.

Mandibular asimetri sıklıkla sekonder maksiller deformiteye neden olur. Tek tarafta daha fazla mandibular büyüme maksiller büyümede kompenzatuar değişiklikler oluşturur ve oklüzal düzlemde belirgin bir eğim oluşma ihtimali yüksektir. Mandibula deviye olduğunda mandibular alveolar proseste de kompenzatuar değişiklik olma ihtimali vardır: büyüme devam ettikçe dişler orta hatta doğru kayar ve çene ucu dental orta hattan daha fazla deviye olur. Bu nedenle asimetrinin cerrahi düzeltimi genellikle maksiller repozisyon için LeFort I osteotomisi gerektirir, bir tarafı diğerinden daha fazla uzatan veya kısaltan mandibular sagital split osteotomileri gibi maksillayı transversden daha çok vertikale hareket ettirilir . Çene ucunu transvers ve/veya vertikal olarak repoze etmek için mandibulanın alt sınır osteotomisi de gerekebilir. Eğer bu prosedür çene ucunu orta hatta getirmek için kullanılırsa güçlükle fark edilen gonial açıları asimetrik bırakmak mümkündür ve ramus cerrahisi önlenir .

Ortognatik Tedavide Genioplasti

Çevreleyen anatomik yapıların olmaması cerraha çene ucu morfolojisini değiştirmekte serbestlik sağlar ve çene ucunun uzayın üç düzleminde hareketini mümkün kılar . Çene ucu hemen hemen her yönde hareket ettirilebilir ancak eğer yumuşak doku desteği azaltılmaktansa arttırılırsa estetik sonuçlar sorgulanamayacak şekilde daha iyi ve daha tahmin edilebilirdir .

Genioplasti Teknikleri: Çene ucu simfisisi repoze etmek için mandibulanın alt sınırında osteotomi yapılarak veya implant materyali eklenerek agumente edilebilir. Farklı bir alandan alınan kemik grefti eklemesi olası bir implant yaklaşımıdır ancak vasküler pedicle olmayışı önemli rezorpsiyon (and loss of viability) ile sonuçlanabilir.

Bir çok hasta için tercih edilen genioplasti yaklaşımı simfisisin kama şekilli parçasını serbestleştirmek için alt sınır osteotomisidir ve alt sınır geniohyoid ve genioglossus kaslarında pedicle olarak kalır. Bu segment çene konturunu arttırmak için ilerletilebilir, asimetriyi düzeltmek için kaydırılabilir veya alt yüz yüksekliğini arttırmak için greftlenebilir (downgrafted). Segmenti vertikal olarak splintleyerek kamanın distal yüzeyleri öne çıkarılabilir veya baskılanabilir (compressed). Eğer anterior kısmın daraltılması gerekiyorsa bu alandan kemik kaldırılır. Çene ucu augmentasyonu için bir zamanlar silikon implantlar sıklıkla yerleştiriliyordu ancak implantın yer değiştirmesi ve silikon materyalinin altında kemik rezorpsiyonu problemleri nedeniyle şimdi nadiren kullanılmaktadırlar. Eğer implantın kullanılması zorunlu ise blok formunda porlu hidroksiapatit silikondan daha iyi bir tercihtir ancak cerrahi sırasında adapte etmesi güçtür ve rezorpsiyon ve migrasyon problemlerine bağışık (immune) değildir.

Belirgin simfisisin azaltılmasında daha az memnun edici sonuçlar elde edilir. Kemiği uzaklaştırmak (and degloving the chin) çene ucunun istenmeyen kutu gibi veya künt görünümüne neden olur. Pediküllü bir parçanın posterior hareketi daha iyi ancak augmentasyondan halen daha az tahmin edilebilir/öngörülebilir ve daha az estetik sonuçlar oluşturur. Eğer mümkünse çene ucu belirginliğini azaltmak için mandibulanın gövdesini aşağı rotasyon yaptıracak şekilde ramus osteotomisi ile yapılabilir ve bu sırada diğer problemler düzeltilir .

Diş Çekimsiz Ortodontik Tedaviye Ek Olarak Genioplasti: Alt keserlerin çene ucuna göre belirginlikleri genellikle uygun diş-çene ucu dengesini sağlamak için keserleri retrakte ederek ortodontik olarak tedavi edilir ve aslında bu ilişki sıklıkla ortodontik tedavi planlamasında anahtar olarak düşünülür .Ancak alt keserler retrakte edildiğinde üst keserler de retrakte edilmelidir. Bazı hastalar için bu dudakların estetik olmayan yassılaşması riskini taşır ve geniş bir burnun daha belirgin görünmesine neden olabilir.

Bu hastalar için çene ucunu arttıracak alt sınır osteotomisi premolar çekimine ve belirgin alt keser retraksiyonuna alternatif sağlar Teoride çene ucunu ilerletmek alt keserlere karşı dudak basıncını azaltır ve ileri pozisyonda daha stabil olmalarını sağlar. Vaka raporları bunu doğru olabileceğini önerse de bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.

Ortognatik ve Diğer Fasiyal Cerrahilerin Entegrasyonu

Çene deformitelerine sahip hastalar genellikle nazal deformitelere de sahiptir ve burundaki değişiklikler ortognatik cerrahi isteyen hastaların az bir kısmına belirgin yarar sağlayabilir. Rinoplasti burun oranlarını birkaç şekilde değiştirebilir. Nazal belirginliği oldukça başarılı şekilde düzeltebilir ve şiddetli Class II maloklüzyonla birlikte görülen nazal köprü kaldırılır. Burundaki değişiklikler olmadan protrüze maksiller keserlerin retraksiyonu burnu daha da belirginleştirir  ve cerrahi mandibular ilerletme ile birlikte bile nazal deformite Class II fasiyal paternin bir parçası olduğunda rhinoplasti büyük ölçüde fasiyal estetiği arttırır. Çene asimetrisi olduğunda burnun da %30 ihtimalle etkilenme ihtimali vardır yani asimetri hastalarında burunu da değerlendirmek önemlidir. Eğer bir çok durumda olduğu gibi burun çene ucu ile aynı yönde deviye ise nazal asimetri çenelerin ve çene ucunun düzeltilmesi ile daha ön plana çıkabilir. Hastayı bunun oluşacağı hakkında uyarmak ve eğer gerekli ise çene cerrahisi ile birlikte rinoplastiyi de planlamak önemlidir.

Rinoplastinin ve ortognatik cerrahinin zamanlaması çene cerrahisinin sınırına ve tipine bağlıdır. Hasta için eğer sonucun kalitesi maskelenmeden yapılabilecekse her iki prosedürün aynı operasyonun parçası olarak yapılması daha iyidir. Mandibular ilerletme ve rinoplasti simultane yapılabilir ancak kombine maksiller cerrahi ve rinoplasti güçken kombine iki çene cerrahisi ve rinoplasti daha da güçtür. İki aşamalı rinoplasti tipik olarak çene cerrahisinden 12-16 hafta sonra yapılır ve majör asimetrisi olan hastalar için en iyi plandır.

CERRAHİ TEDAVİNİN ZAMANLAMASI VE SEKANSI

Erken veya Geç Tedavi

Daha önce belirtildiği gibi şiddetli dentofasiyal problemler için büyüme modifikasyonu tercih edilen yaklaşımken cerrahi, büyüme modifikasyonuna cevap vermeyen hastalarda ve problemi kamuflaj için çok şiddetli olan hastalarda kullanılır. Genel bir kural olarak erken çene cerrahisi ileriki büyümede çok az inhibe edici etkiye sahiptir. Bu nedenle ortognatik cerrahi aşırı büyüme problemi olan hastalarda özellikle mandibular prognatizmde büyüme tamamen tamamlanıncaya dek ertelenmelidir. Büyüme yetersizliği olan hastalarda cerrahi daha önce yapılabilir ancak nadiren büyüme atılımından önce düşünülür.

Erken Cerrahi ve Büyüme Fazlalığı: Aktif olarak büyüyen mandibular prognatizmli hastaların cerrahi düzeltim sonrası daha hızlı büyümesi (outgrow) beklenir ve tekrar tedavi gerektirir bu nedenle cerrahinin zamanlaması kritiktir. Kemik yaşını belirlemek için kullanılan el-bilek filmleri gibi indirek büyüme durumu belirleme metotları cerrahinin zamanlamasını planlamak için yeterince kesin metotlar değildir. En iyi metot seri sefalometrik çizilerdir, cerrahi yetişkinde büyümenin yavaşladığı iyi çakıştırma dokümanı elde edilene kadar geciktirilmelidir. Genellikle psikososyal nedenlerle daha sonra ikinci bir cerrahi gerekmedikçe aşırı mandibular büyümenin düzeltimi yirmili yaşlara kadar (late teens) ertelenmelidir.

Vertikal maksiller fazlalıkla karakterize olabilen uzun yüz paternli hastalarda (iskeletsel open bite) durum o kadar açık değildir. UNC'de tedavi edilen hastalarda vertikal maksilla repozisyonlarının iskeletsel stabiliteleri 19 yaş altında ve üzerindekilerle benzerdi ancak daha genç hastalarda maksiller posterior dişler cerrahi sonrası sürme eğilimindeydi. Büyüme tamamen tamamlanmadan önce bu problemin stabil cerrahi düzeltiminde önemli şans var gibi görünse de örneğin 14-18 yaşları arasında klinik stabilite arasındaki fark tamamen anlaşılamamıştır.

Erken Cerrahi ve Büyüme Yetersizliği: Bebeklikte ve erken çocuklukta büyüme yetersizliğini içeren bazı konjenital deformitelerde cerrahi gereklidir: kraniostozis ve şiddetli hemifasiyal microsomia ii örnektir. Puberte öncesi ortognatik cerrahi için majör endikasyon büyümenin sınırlanmasıyla oluşan ilerleyen deformitelerdir. Sıklıkla rastlanan bir sebep kondil yaralanması veya şiddetli enfeksiyon sonrası mandibulanın ankilozudur (unilateral veya bazen bilateral). Bu sıra dışı problemlerde ankilozu cerrahi olarak serbestleştirmenin ardından büyümenin fonksiyonel apareylerle yönlendirilmesi gerekir.

Şiddetli progresif yetersizlik gösteren hasta örneğin büyümeyle fasiyal oranları değişmeyen küçük mandibulaya sahip şiddetli ancak stabil yetersizliğe sahip hastadan ayırılmalıdır. İlerleyen yetersizlik erken cerrahi için endikasyon olsa da şiddetli ancak stabil yetersizlik endikasyon olmayabilir. ortognatik cerrahinin büyüme üzerinde çok az etkisi olduğunu genel prensibini akılda tutarak erken cerrahi büyüme üzerindeki spesifik sınırlamayı rahatlatmadıkça veya daha sonra normal büyüme paterni oluşturmadıkça büyüme prognozunu değiştirmez.

Erken Mandibular İlerletme: Erken mandibular ilerletmenin daha sonraki mandibular büyümeye etkisi 1980'lerde tartışmalıydı. Şimdi birçok genç hastanın cerrahi mandibular ilerletme sonrası büyüme gösterdiği açıktır. Bu büyümenin çoğu vertikal olarak gözlenir ve pogonionda minimal ileri hareketle sonuçlanır. Yazarın görüşüne göre adolesan büyüme atılımından önce mandibular ilerletme aşırı şiddetli ve ilerleyen deformiteleri olmayan hastaya sorgulanabilir fayda sağlar. Diğer taraftan mandibular ilerletmeyi seksüel olgunluktan sonraya ertelemek için bir sebep yoktur. Şiddetli yetersizliği olan hastada geç ergenlik sırasında minimal fasiyal büyüme beklenir ve bundan kaynaklanan relaps ihtimali düşüktür. Mandibular setback'in aksine mandibular ilerletme 14-15 yaşında yapılabilir.

Erken Maksiller İlerletme: Erken yaşta cerrahi maksiller ilerletmeyi düşünmenin majör sebebi şiddetli yetersizlik nedeniyle oluşan psikososyal problemleri gidermektir. Sagital olarak yetersiz maksillanın veya orta yüzün erken ilerletmesi detaylara dikkat edilirse ve eğer relapsla mücadele etmek için greftler kullanılırsa rölatif olarak stabil kalabilir, ancak maksillanın daha sonra ileri büyümesi olası değildir. Genel olarak psikososyal faktörler ağır basmadıkça maksiller ilerletme adolesan büyüme atılımına kadar ertelenmelidir. Bu durumda mandibulanın büyümesi anormal ilişkilerin kurulmasıyla sonuçlanabilir ve hasta ve ailesi daha sonra ikinci aşama cerrahi tedavi gerekebileceği hakkında uyarılmalıdır.

Tüm maksillayı repoze etmek için yapılan cerrahi ileriki büyümeyi etkilese de bu yarık dudak damak hastalarında kullanılan cerrahi prosedürler için geçerli değildir. Kleft hastalarında daimi kaninler sürmeden önce alveolar kleftlere kemik greftleri yerleştirilmesi dentisyonun uzun dönem prognozunu büyük ölçüde geliştiren kemik defektlerini elimine edebilir. Oslo protokolü (dudak ve damağın 3 aylıkken kapatılması, 18 ayda posterior palatal kapatma, 8-11 ayda cancellous alveolar kemik grefti) ile tedavi edilen kleft hastaları incelendiğinde hastalarda fasiyal büyümenin total miktarında çakışma gözlenmemiştir. Yarık damak cerrahi metotları gelişmeye devam ettikçe tedavinin son aşamasında maksiller ilerletmeye ihtiyaç duyacak hasta sayısı azalmaya devam edecektir.

Tedavi Sekansı

Tedavinin Cerrahi ve Ortodontik Fazları

Kombine cerrahi ve ortodontik tedavinin başarısı cerrahi öncesinde, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasında ortodontik fazların entegrasyonunu gerektirir. Çağdaş tedavide cerrahi öncesi dental kompanzasyonlar uzaklaştırılır ve dişler bireysel iskeletsel komponentlerle uygun ilişkide olacak şekilde uygun olarak sıralanır. Bu noktada ağır ark telleri yerleştirilir ve kemik segmentlerinin cerrahi re-oryantasyonu sırasında stabilite ve fiksasyon için apareyler kullanılır. Çağdaş edgewise apareyleri arch bar veya fraktür splintlerinden daha iyi ve mükemmel stabilizasyon sağlar. İstenen iyileşme olduktan sonra oklüzyonu kurmak ve tedaviyi tamamlamak için aktif ortodonti tekrar başlar. Ortognatik cerrahi kesinlik içerse de çene düzensizlikleri düzeltildikten sonra oklüzal ilişkilerin daima düzeltilmesi gerekir.

Diğer Dental Tedaviler

Herhangi bir ortodontik hastada kombine cerrahi-ortodontik tedaviler başlamadan önce dental ve periodontal hastalık mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Ortognatik cerrahi düşünüldüğünde üç özel nokta ele alınmalıdır:

1. İnzisyon hatları iyileşirken bir şekilde temas etmelidir, ve insizyonlar vestibülde yapıldığında bu gingivanın şekillenmesi ve strippingine neden olan gingival ataçmanda gerilim yaratabilir. Bu daha çok genioplasti için yapılan insizyonla ilişkili olarak alt anterior alanda problem olur . Atake gingiva yetersizse genioplasti öncesi gingival greftleme tamamlanmalıdır.
2. Ortognatik cerrahi için hazırlanan bir çok genç yetişkin sürmemiş veya gömülü 3. molarlara sahiptir. Eğer cerrah 3. molar bölgesine yerleştirilecek rijit fiksasyon (kemik vidaları) kullanacaksa bu dişleri kemik iyileşmesine izin verecek şekilde ortognatik prosedürden yeterince önce uzaklaştırmak gerekir.
3. Eğer hastanın tedavi için temel motivasyonu TMD ise istenmeyen tedavi beklentilerinin oluşmaması için ortognatik cerrahinin tahmin edilemeyen etkileri dikkatle tartışılmalıdır. Aktif ortodontik tedavi sırasında parafonksiyonel aktivite ile diş hareketi çakıştığında ağrısızlık ile birlikte TMD semptomları genellikle iyileşir ancak bu gelişme geçici olabilir . Eğer cerrahi ortodontik tedavi TMD'yi çözeceğinden bağımsız olarak gerçekleştirilirse bu şekilde ilerlemek ve TMD semptomlarının gelişeceğini düşünmek için sebepler vardır ancak hasta bunların tekrar edebileceğinin farkında olabilir. Eğer eklem cerrahisi gerekecekse bunu ortognatik cerrahi sonrasına ertelemek genellikle daha iyidir çünkü eklem cerrahisi yeni eklem pozisyonları ve oklüzal ilişkiler kurulduktan sonra daha tahmin edilebiliridir.

Ortognatik cerrahi veya TME cerrahisini içerse de içermese de tüm yetişkin ortodonti hastalarında tedavi sekansında restoratif veya protetik tedavi son basamaktır. Başlangıç restoratif tedaviler ortodonti ve cerrahi fazları sırasında hastanın konforunu sağlayacak şekilde var olan dentisyonu restorasyonlarla stabilize etmelidir. Son iskeletsel ve dental ilişkiler elde edildikten sonra kesin artikülatör kayıtları alınabilir ve son oklüzal rehabilitasyon tamamlanabilir.

CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİNİN ENTEGRASYONU

İnteraktif Tedavi Planlaması

Potansiyel cerrahi hastaları için minimum diagnostik kayıtlar diğer kapsamlı ortodontik tedavi için gerekenlerle aynıdır. Fasiyal yumuşak doku konturları ve estetiğe özellikle dikkat edilerek klinik değerlendirme gerekir. Kesin plana yardımcı olmak için hastanın başı normal konumlandığında kayıtları almak için özel çaba sarf edilmelidir (örneğin fotoğraflar, bilgisayar girdileri için dijital görüntüler, sefalometrik radyograflar hastanın doğal baş pozisyonunda alınmalıdır-bölüm 6). Ortodontistin ve cerrahın başlangıçtan itibaren hastanın değerlendirilmesine katılması önemlidir. Sıklıkla başlangıçta diğer konsültasyonlar gereklidir (özellikle periodontolog ve prostodontist, nadiren diğer dental veya medikal uzmanlar).

Hastaya kabul edeceği tedavini hakkında önemli kararlar vermesi için izin vermek ahlaki ve etik bir zorunluluk olmalıdır ve şimdi bu bir kanuni zorunluluktur. Ortodonti ve ortognatik cerrahi seçime bağlı prosedürlerdir. Doktor herhangi bir tedavi prosedüründe istekli olsa da hastanın kendi başına karar verebilmesi için yeterli bilgi sağlanmalıdır. Tedavi planının doktor ve hasta arasında kooperatif çaba ile oluşturulduğu interaktif tedavi planı bu nedenle modern dünyada bir gerekliliktir.

Alternatif Tedavi Sonuçlarının Bilgisayarlı Simülasyonu: Aydınlatılmış Onamda Önemli Bir Element: Tedavi simülasyonunun amacı klinisyene dental ve iskeletsel yapıları maniple etmeye ve gözlemlemeye izin vermektir böylece hem doktor hem de hasta farklı tedavi alternatiflerini tartışabilir. Profil değişikliklerinin bilgisayarla oluşturulmuş simülasyonları 1990'lardan itibaren bunu yapmak için tercih edilen metot olmuştur. Bu metotlar hızla ilerlemektedir ve yakın gelecekte standart yaklaşım olacaktır.

Bilgisayarlı simülasyonlar sefalometrik çizimler üzerinde maniplasyonla oluşturulan sert doku değişiklikleri ile ilişkili algoritmalara ve yumuşak doku profilindeki değişikliklere veya tam tersine dayanır. Bunu başarmak için uygun sefalometrik landmarklar noktalanır ve bilgisayara girilir. Sefalometrik dijital model diğer ortodontik amaçlar için kullanılanlarla aynı olabilir yani sert ve yumuşak doku ilişkilerini gösteren yeterli noktalanmış landmark içerir. Aynı şekilde dijital bir fotoğraf bilgisayar hafızasına aktarılır. Şu an tercih edilen 35 mm dijital kameradan elde edilen çıktıdır, alternatifler taranmış 35 mm fotografik slayt veya video kamera çıktısıdır (daha küçük görüntü boyutu nedeniyle daha az kesindir). Noktalanmış sefalometrik çizimde alanları hareket ettirerek cerrahi tahminler oluşturulur-örneğin, mandibula ileri hareket ettirilir ve aşağı rotasyon yaptırılır veya maksilla hafif ileri ve yukarı hareket ettirilir-ve bilgisayar sistemi buna uygun yumuşak dokudaki değişiklikleri oluşturur .

Tecrübeli klinisyenler sadece sefalometrik çizimlerden alternatif tedavileri oldukça iyi anlayabilse de hasta anlayamaz. Bilgisayar metotlarının majör avantajı yumuşak doku simülasyonları gösterildiğinde hastanın tedavi seçeneklerini daha iyi anlamasıdır. Bu metotlar ilk kez tanıtıldığında hastaların gerçek tedavinin oluşturabileceğinden daha fazlasını umacakları düşünülmüş ancak bilgisayar simülasyonu gösterilen ve gösterilmeyen hastaların cevabı bu riskin minimal olduğunu veya hiç olmadığını göstermiştir.

Bu tip simülasyon ve klinik kullanımı ile ilgili bir çok soru sorulabilir:

Ne Kadar Kesindir? Sert ve yumuşak doku değişiklikleri ile ilgili algoritmalar gelişmeye devam etmektedir. Şu anda çene ucu pozisyonu tahmini oldukça iyi, üst dudak tahmini iyi ve alt dudağın kesin tahmini özellikle vertikal değişiklikleri içeriyorsa oldukça güçtür. Kesinlik simülasyonu klinik olarak oldukça faydalı yapacak kadar iyidir. Frontal görünümden de tahminler mümkün olmaktadır ve aynı paternin gözlenmesi olasıdır.

Hastaya Bilgisayar Simülasyonlarını Göstermenin Riskleri Nelerdir? Olası cerrahi sonuçlarının bilgisayar simülasyonları gösterilen ve gösterilmeyen hastalar arasında karşılaştırma yapıldığında simülasyonların estetik gelişim için beklentileri arttırdığı ancak tedavi sonuçlarından memnuniyet iki grup arasında farklılık göstermemektedir (aslında tahminleri görenlerde biraz daha fazladır ancak önemli değildir). Her iki grup aynı hasta eğitimini görse de bilgisayar simülasyonunu gören hastaların buna rağmen cerrahi için daha fazla endişe taşıdığı ve cerrahi problemleri ile daha fazla ilgilendiği rapor edilmiştir. Açıkça simülasyonlar cerrahi hakkında hastaların soyut bir tecrübeye sahip olmaktansa yaşayacakları tecrübenin daha farkında olmalarını sağlar. Bu düşünceyle simülasyonlar belki de tedavi için aydınlatılmış onamdır.

Borderline Hastalar: Kamuflaj veya Cerrahi?

Ortodontist ve cerrahın karşılaştığı en zor karar borderline iskeletsel düzensizliğin yalnızca ortodonti ile tedavi edilip edilemeyeceğidir. Karar en baştan verilmelidir çünkü cerrahi için ortodontik hazırlıkta diş hareketleri sadece ortodonti için gerekli olanın tam tersidir.

Düzensizlik zarfı  bu kararı yapmakta başlangıç noktası olarak kabul edilir. Oklüzyonun düzeltilip düzeltilemeyeceği ve deformitenin maskelenip maskelenemeyeceği terimlerinde ortodontik tedavinin sınırlarını verir. Deformitesi bu zarfın/sınırın içinde yer alan hasta için iki tip tedavinin estetik etkileri dahilinde karar verilmelidir. Bu hastanın verilerinin nerede aranması gerektiğini ve hastanın anlayacağı bilgisayar simülasyonlarının özellikle değerli olduğu zamandır . Sadece hasta çene deformitelerinin cerrahi düzeltimi ve maloklüzyonun ortodontik düzeltimi arasındaki estetik farkın ek risk ve cerrahinin maliyetine değer olu olmadığına karar verir.

Hasta ortodontik ve cerrahi olasılıklar arasında karar vermek zorunda kalsa da bazı durumların fasiyal estetik üzerine etkileri daha iyi olabileceği için sadece ortodonti ile daha iyi düzeltileceği halen geçerlidir. Başarısızlık ve memnun edici kamuflaj tedavileri arasındaki fark oluşturabilen bazı karakteristikler kutu 22-1'de özetlenmiştir. Bu başlık Sarver tarafından detaylı olarak ele alınmıştır.

 

Cerrahi Öncesi Ortodonti

Çekim Paternleri: Tedavinin başında cerrahi veya kamuflaja karar vermede kritik önem iki yaklaşımda gereken çekimlerdeki farklılıkları ile ileride gösterilmiştir. Kamuflajda çekim alanları çene uyuşmazlığı için dental kompanzasyonlar oluşturmak için kullanılır ve çekimler buna göre planlanır. Örneğin sadece ortodonti yapılacaksa Class II maloklüzyonlu ve mandibular yetersizliği bulunan hastada maksiller anterior dişlerin retraksiyonu için üst birinci premolarlar çekilir. Alt arkta çekimler engellenmelidir ancak sıralanma ve seviyeleme için gerekli ise gerekli ark uzunluğunun sağlanması sırasında anterior dişlerin retraksiyonunu engellemek için 2. premolarlar seçilmelidir.

Aynı hasta için mandibular ilerletme planlanıyorsa çekim paterni oldukça farklı olacaktır. Çene deformitesi için dental kompanzasyon oluşturmak yerine çene ilişkilerinin cerrahi düzeltiminden önce ortodontik tedavi dental kompanzasyonları ortadan kaldırmak için planlanmıştır. Alt arkta premolar çekimi gerekirken üst arkta gerekmez. Alt birinci premolarların çekimi bu maloklüzyonla sıklıkla gözlenen alt keser proklinasyonunun düzeltilmesine ve arkın seviyelenmesine izin verir. Sıklıkla mandibular yetersizlik hastalarında üst keserlerin maksillaya göre konumu normaldir; eğer böyle ise, retraksiyon istenmez. Üst ark çekimsiz tedavi edilmelidir, ark boyutu uyuşmazlığı nedeniyle yer gerekli ise çekimler üst anterior dişlerin over-retraksiyonu ile mandibular ilerletmenin maskelenmesini engellemeyecek şekilde (maksiller 2. premolar) planlanmalıdır.

Benzer ancak tersi bir durum iskeletsel Class III problemi olan hastalarda gözlenebilir. Eğer kamuflaj planlandı ise tipik çekimler sadece alt 1. premolar veya alt birinci ve üst ikinci premolardır. Genel bir kural olarak Class III problemler kamuflaja Class II problemlerden daha az uygundur çünkü alt keserleri retrakte etmek kamuflajda istenmeyen çene ucunun daha belirgin olmasına neden olur. Aynı hastanın cerrahi preperasyonunda üst keserlerin retrakte edilmesi, aksiyel inklinasyonlarının düzeltilmesi ve ters overjetin arttırılması için üst birinci premolarların çekimi gerekebilir. Eğer alt arkta yer gerekli ise alt keserlerin retrakte edilmemesi için birinci yerine ikinci premoların çekimi daha mantıklı bir seçimdir.

Aparey Sistemleri: Çağdaş tedavide sabit ortodontik apareyler dişleri ve bazal kemiği cerrahi anında ve iyileşme sırasında stabilize etmek için kullanılır. Bu nedenle aparey sistemleri dayanıklılık ve stabilite için köşeli tellerin kullanımına izin vermelidir. Herhangi bir edgewise apareyi varyasyonu ve Begg-edgewise aparey kombinasyonları kullanılabilir. Standart Begg apareyi ribbon ark teli ve özel retaining pinler ek rijidite sağlasa da ihtiyaç duyulan kontrolü sağlamaz.

Seramik braketler cerrahi ortodontik tedavide ikilem yaratır. Bu braketlerin görüntüsü cerrahiyi seçme ihtimali yüksek, estetik bilinci olan hastalarda onları çekici kılar ancak seramik braketlerin kırılganlığı özellikle cerrahi sırasında oluşabilecek maniplasyon nedeniyle şüphelidir. Eğer seramik braketler kullanılırsa maksiller anterior bölgede sınırlandırılmalıdırlar. Cerrah bu braketlere dikkat etmeli ve kırılma veya kopma olursa stabilizasyonu değiştirmek için hazırlıklı olmalıdır.

Cerrahi Öncesi Tedavinin Hedefleri: Cerrahi öncesi tedavinin amacı hastayı cerrahi için hazırlamak, dişleri bu aşamada dental oklüzyondan bağımsız olarak kendi destekleyen kemiğine göre yerleştirmektir. Her durumda cerrahi sonrası ortodonti gerekeceği için cerrahi sırasında veya sonrasında daha kolay ve çabuk gerçekleştirilebilecek diş hareketlerini cerrahi öncesinde yapmak etkisizdir. Örneğin vertikal veya anteroposterior problemi düzeltmek için maksiller osteotomi gerekiyorsa arkı transvers olarak genişletmek için cerrahi öncesi ortodontiye gerek yoktur-bu aynı maksiller cerrahinin bir parçası olarak yapılabilir. Deep bite'ı olan hastaların çoğu tedavi öncesi posterior dişlerin ekstrüzyonu ile alt arkın seviyelenmesine ihtiyaç duyar ve cerrahi sonrası ortodonti sırasında bu daha kolay ve çabuk yapılabilir. Diğer taraftan relapsa neden olabilecek diş hareketlerini gerçekleştirmek için cerrahi sonrasına kadar beklemek bir hatadır. Cerrahi sonrası alt arkın posterior dişlerin ekstrüzyonu ile seviyelenmesi uzun yüz iskeletsel open bite problemi için tedavi edilen hastalarda istenmeyen anterior bite açılımına neden olabilir. Bu uzun yüz paternine sahip hastalarda tedavi sekansının postoperatif diş hareketlerinin minör settling içerecek şekilde planlanması anlamına gelmektedir.

Bu rehberler cerrahi öncesi ortodontinin oldukça değişken olabileceği, bazılarında aparey yerleşiminden 12 aya varabileceği, şiddetli çapraşıklık ve protrüzyon olanlarda daha fazla sürebileceği anlamına gelmektedir. Cerrahi öncesi faz neredeyse hiçbir zaman büyümenin beklenmesi için geciktirilmediği sürece 1 yıldan fazla süre gerektirmez. Tedavinin cerrahi sonrası aşaması gerekli detaylandırmanın miktarına göre yaklaşık 6 ay sürer. Cerrahi öncesi tedavinin amacını ifade etmenin diğer bir yolu da cerrahi sonrası tedavinin 6 ay içinde tamamlanabileceği şekilde hastayı hazırlamalıdır.

Ortodontik Preperasyonda Aşamalar: Cerrahi öncesi ortodontide gerekli basamaklar ark segmentlerini ve arkları sıralamak ve uyumlarını sağlamak ve keserlerin anteroposterior ve vertikal pozisyonlarını oluşturmaktır. Her ikisi de çeneler istenen pozisyonda yerleştirilirken dişlerin çakışmaması için gereklidir.

Dental arkların seviyelenmesinin planlanması özellikle önemlidir. Genel kural olarak ekstrüzyon cerrahi sonrası daha kolay yapılırken intrüzyon mutlaka cerrahi öncesi veya cerrahi sırasında ele alınmalıdır. Sık rastlanan iki problem özel ilgi gerektirmektedir: deep bite'a sahip hastada alt arktaki artmış Spee eğrisi nasıl seviyelenmelidir ve anterior ve posterior dişleri arasında önemli vertikal uyuşmazlık bulunan open bite hastasında üst ark nasıl seviyelenmelidir.

Mandibular Arkın Seviyelemesi: Alt arkta artmış Spee eğrisi varsa keserlerin intrüzyonu ile veya premolarların ekstrüzyonu ile seviyelemenin yapılması kararı istenen son yüz yüksekliğine dayanmalıdır. Eğer yüz kısaysa ve çene ucu ile alt keser insizali arasındaki mesafe normalse posterior dişlerin ekstrüzyonu ile seviyeleme endikedir, yani çene ucu cerrahide aşağı hareket edecektir. Eğer keserler uzamışsa ve yüz yüksekliği normalse veya artmışsa cerrahi sırasında yüz yüksekliğini kontrol etmedeki problemleri önlemek için keserler intrüze edilmelidir .

Bir çok kısa yüz deep bite hastası posterior ekstrüzyondan yarar görebilir. Kısa yüz mandibular yetersizlik hastalarında tedaviyi aşamalara bölmek avantajlı olabilir böylece alt arkın seviyelemesi cerrahinin ardından bitirilir. Cerrahiden önce dişler sıralanır ve keserlerin anteroposterior pozisyonları belirlenir ancak cerrahi stabilizasyon arkını da içerecek şekilde tüm ark tellerinde Spee eğrisi bırakılır. Bu cerrahi splintin premolar bölgesinde anterior veya posterior bölgelerden daha kalın olacağı anlamına gelir. Cerrahide normal overjet ve overbite oluşturulur ve premolar dişlerin arasındaki aralık cerrahi sonrasında düz ark telleri ile bu dişleri ekstrüze ederek düzeltilir. Tipik olarak ortodonti başladıktan sonra ilk 8 hafta içinde hızla düzelir çünkü diş hareketini engelleyen oklüzal kontaklar yoktur. Alternatif cerrahi öncesi seviyelemeye yardımcı olarak auxillary tel kullanmaktır. Auxillary seviyeleme arkı (16-30) etkisini arttırmak için continuous reverse curve base ark teli üzerine bağlanabilir.

Eğer intrüzyon gerekirse cerrahi öncesi ortodontide segmental ark yaklaşımı endikedir . Alt ark için keser segmentini deprese etmek için subapikal osteotomi mümkün olsa da cerrahi seviyeleme nadiren endikedir. Bu cerrahi seviyelemenin majör dezavantajı keser segmenti içinde neredeyse her zaman seviyeleme gerekse de segmentteki tüz dişlerin aynı miktarda hareket edecek olmasıdır.

Maksiller Arkın Seviyelemesi: Maksiller ark içinde şiddetli vertikal uyuşmazlığı ve open bite'ı olan hasta için multiple segment cerrahisi endikedir. Bu planlandığında üst ark konvansiyel olarak seviyelenmemelidir. Seviyeleme her segment içinde yapılmalı ve segmentler cerrahi sırasında seviyelenmelidir. Eğer tek parçalı osteotomi planlanırsa cerrahi öncesi ortodontik seviyeleme gereklidir ancak cerrahi öncesinde anterior dişlerin ekstrüzyonu engellenmelidir çünkü hafif ortodontik relaps bile cerrahi sonrası bite açılmasında probleme neden olabilir. Cerrahi sırasında segmental seviyeleme tercih edilir.

Keser Pozisyonunun Belirlenmesi ve Boşluğun Kapatılması: Keserlerin anteroposterior pozisyonu cerrahi sırasında maksillaya göre mandibulanın nereye yerleştirileceğini belirler ve bu nedenle tedavi planlamasında kritik bir elementtir. Bu sıklıkla çekim alanlarının kapatılmasında ankraj planlamasında majör faktördür.

Mandibular ilerletme öncesi keserlerin pozisyonlandırılması özel bir problem ortaya çıkarır çünkü hangi fiksasyon tipinin kullanılacağına bağlı olarak farklı tip postoperatif diş hareketi istenebilir. Cerrahi sonrası iyileşme sırasında tel osteosentezi ve maksillomandibular fiksasyonla dişlerin birbirine bağlandığı yaklaşık 6 haftalık periodda mandibula geriye kayma eğilimindedir. Bu mandibula ileri hareket ettirildiğinde gerilen yumuşak dokuların elastik geri yaylanması nedeniyle olur (22-26). Böylece alt çene geri hareket ederken dişler oklüzyonda fiksasyon ve akrilik splint ile bir arada tutulmalıdır. Sonuç alt keserlerin ileri eğildiği ve üst keserlerin retrakte olduğu Class II elastik etkisidir. Bu hareketin miktarı cerrahi öncesi ortodonti nedeniyle diş hareketi, ark telinin braket içine yerleştirilmesinde tolerans ve intraosseöz tel tekniğine bağlı mobilitenin kombinasyonu ile ilişkilidir. Bu değişiklikler cerrahi sonrası yaklaşık 6 haftada kemik birleşmesinin oluştuğunda durur. Oklüzal ilişkiler idame ettirildiğinden oklüzyonu cerrahide over-correct etmek anterior crossbite oluşturmak yararlı değildir. Herhangi bir overcorrection keserlerin cerrahi öncesi pozisyonlandırılması sırasında yapılır.

Mandibular ilerletmenin ardından mandibular segmentlerin rijit fiksasyonuyla çeneler cerrahi sonrası sadece 2 veya 3 gün immobilize edilir ve diş hareketlerinin farklı paternleri görülür. Çenenin cerrahi sonrası hareketi ?oluştuğunda- tel fiksasyon vakalarında görülen posterior yönden çok anterior yöndedir. Bu nedenle kompenzatuar diş hareketleri tamamen ters yöndedir, alt keserler posteriora eğilirken üst keserler anterior yönde flared olur. Bu sebeple cerrahi öncesi ortodontide keser pozisyonlarının overcorrection'ı rijit fiksasyon kullanıldığında daha az istenir.

Maksilla için bir çok cerrahi segment planlandığında farklı bir düşünce gelişir: cerrahi sırasında anterior segmentin rotasyonunun engellenmesi için cerrahi öncesinde üst keser ve kanin inklinasyonları oluşturulmalıdır . Diğer türlü cerrahi olarak keserlerin doğru torkunu oluşturmak kaninleri oklüzal düzlemin üzerine kaldırır ve kaninlerin post operatif repozisyonu mümkün değilse bile oldukça güçtür. Cerrahi öncesinde osteotomi kesisinin yapılacağı lokalizasyondaki çekim alanı tamamen kapatılmamalıdır, ancak çekim alanının yarı kadarı cerraha zorluk yaratmadan keser inklinasyonlarını ayarlamak için kullanılabilir.

Stabilize Edici Ark Telleri:

cerrahi için ortodontik hazırlığn sonuna yaklaşırken ölçü almak ve oklüzal uyum için hand-articulated modelleri değerlendirmek yararlıdır. Ark teli ayarlamaları ile kolaylıkla düzeltilebilecek minör interferensler önemli ölçüde cerrahi hareketi sınırlandırabilir. Özellikle segmental maksiller cerrahide fiksasyon stabilitesini artırmak için 2.molarlar bondlanmalıdır. Buna rağmen ekstrüzyonlarını engellemek için dikkatle pozisyonlanmalıdır bu bite'ın açılmasına neden olabilir.

Son ortodontik ayarlamalar yapılırken stabilize edici ark telleri cerrahi splint için ölçüler alınırken pasif olsun diye cerrahiden en az 4 hafta önce yerleştirilmelidir (genellikle cerrahiden 1-2 hafta önce). Bu zayıf oturan splintle sonuçlanacak diş hareketnin ve cerrahi sonuçlarının potansiyel maskelenmesinin olmamasını sağlar. Bu stabilize edici ark telleri full-dimension edgewise tellerdir (örneğin 18 slotta 17x25 çelik, 22-slotta 21x25 TMA veya çelik). Braket slotunun doldurulması aparey sisteminde toleransı minimalize eder ve intermaksiller fiksasyonun neden olduğu kuvvetlere dayanmak için gerekli dayanıklılığı sağlar. Braketler hook içermiyorsa pirinç lug'lar fiksasyon için ataçmanlar olarak ark teline lehimlenmelidir. Prefabrike ball hooklar ark teline dikkatle sıkıştırılırsa (crimped) veya lehimlenirse kullanılabilir. Sıkıştırmadan tel üzerinde kaydırmak istenmez çünkü cerrahi sırasında çeneleri birbirine bağlamak için kullanılırken kayabilir veya dönebilirler. Sıkı intermaksiller fiksasyon en azından rijit fiksasyon yerleştirilene kadar yeterince uzun süre gereklidir.

Cerrahide Hastanın Hazırlanması

Final Cerrahi Planlama: Ortodontist cerrahi hazırlığın bittiğini düşündüğünde cerrahi öncesi kayıtlar mutlaka alınmalıdır. Bu panaromikve lateral sefalometrik filmleri, interdental osteotomi alanlarından periapikal filmleri ve dental modelleri içerir. Modeller maksiller cerrahi planlandığında yarı ayarlanabilir artikülatöre alınmalıdır. Distorsiyonu engellemek için ölçüler stabilize ark telleri uzaklaştırıldığında alınır. Ark telleri model cerrahisi ve splint için cerrahi öncesi ölçüler alındığında pasif olmalıdır.

Final planlama başlangıçta yapılan tahminlerin tekrarlanmasını gerektirir. Fark bu konudaki tahminlerdense gerçek ortodontik hareketlerin şimdi varolmasıdır. Cerrahi hareketleri simüle etmek ve sonundaki yumuşak doku profilini değerlendirmek için sefalometrik film kullanılır. Memnun edici fonksiyonel ve estetik denge sağlandığında cerrahi hareketler model cerrahisinde dublike edilir. Maksiller cerrahi içeren vakalarda sefalometrik tedavi simülasyonı ile planlanan hareketler dublike edilir ve interoklüzal cerrahi splintlerin yapımından önce artikülatöre alınmış modellerde doğrulanır . Son cerrahi dizaynın daha fazla anlaşılması için bu fazın cerrah tarafından yapılması daha iyidir.

Splintler ve Stabilizasyon: Yazar model cerrahisi ile repoze edilen modeller üzerinde interoklüzal wafer splint'in (sandwich splint) rutin kullanımını önermektedir. bu splint cerrahi sonrası sonucu tanımlayacağından ortodontist ve cerrah model cerrahisini birlikte gözden geçirmelidir. Postoperatif prostodontik rehabilitasyon gerektiren hastalarda abutment'ın ve kret ilişkilerinin kabul edilebilirliği için tedavinin bu fazıyla ilişkili hekimle konsültasyon yapılmalıdır. Cerrahiyi maskelemeden sonraki tedaviyi kolaylaştıracak model oryantasyonundaki minör değişiklikler bu zamanda yapılabilir.

Modellerin artikülatör kaydı laboratuar prosedürleri sırasında ilişkilerin değişme olasılığını engeller. Splint otopolimarizan akrille yapılır ve distorsiyonu önlemek için basınçla polimerize (cure) edilir. Yeterli dayanıklılığı içerecek şekilde mümksplint ün olduğunca ince olmalıdır. Bu splintin dişlerin minimal ayrıldığı en ince noktalarda 2 mm.den daha kalın olmaması gerekti anlamına gelmektedir. Alt ark cerrahi öncesinde seviyelenmemişse bazı dişler splinte temas edebilir.

Splint cerrahi sırasında oturduğunun gözlenmesine ve iyi oral hijyene izin vermesi için bukkal yüzeylerde trimlenmelidir. Rijit fiksasyon ve erken çene mobilizasyonunda lateral hareketlerin yapılabilmesi için splint trimlenmelidir ancak sıkı oklüzal ilişki gereklidir ve hasta splinti post-operatif ortodonti başlayana ve stabilize edici ark telleri uzaklaştırılana kadar takmak zorundadır. Splinti temizlik için kroşeler ekleyerek hareketli hale getirmek iyi bir fikir değildir. Stabilize edici telleri daha hafif ve esnek ark telleri ile değiştirmeden splinti uzaklaştırmak hatadır .

Cerrahi

Şu anda dentofasiyal problemlerin büyük çoğunluğu üç cerrahi prosedürün varyasyonları ile tedavi edilmektedir: LeFrot I maksiller downfracture, bilateral sagital split osteotomisi ve çene ucunu repoze etmek için mandibulanın alt sınır osteotomisi. Kalan birkaç problem segmental dentoalveolar cerrahi ve mandibular body prosedürleri kullanılarak çözülebilir.

Sağlık giderlerini artırma trendiyle ortognatik cerrahi için hastanede kalma miktarı oldukça azaltılmıştır. Mandibular ramusun sagital split osteotomileri bir günde hastanede kalmadan gerçekleştirilebilir ve mandibulanın alt sınır osteotomisi hastanede kalmayı gerektirmez. Maksiller osteotomiler 1 gece ve iki çene cerrahileri 1-2 gün hastanede kalmayı gerektirir. Cerrahi sonrası bakım sağlaması için tecrübeli ve kaliteli hemşirelere ihtiyaç duyulur. Hastalar özellikle maksiller cerrahiden sonra nadiren ağrı medikasyonuna ihtiyaç duyarlar. Çenelerin uzun süreli immobilizasyonunun yarattığı rahatsızlık rijit fiksasyon teknikleri ile azaltılmaktadır.

Hastalara cerrahi sonrası ilk hafta içinde yumuşak diyet (milk shake, patates, yumurta, yoğurt) önerilir. Rahatsızlıklarının derecesini ilerleme hızlarının rehberi olarak değerlendirerek daha sonraki 2 haftada çiğneme gerektiren yiyeceklere (yumuşak pasta, parçalanmış et) geçebilirler. Cerrahiden sonra 6-8 haftada normal diyetlerine dönebilirler. Bunun ortodontistin hastaya elastik kullanmadan yemesine izin verdiği zamana denk geldiğine dikkat ediniz.

İntrakapsüler eklem ödemi ilk kez çözüldüğünde başlayan fiziksel tedaviyle ilerleme belirgin ölçüde kolaylaştırılabilir-tipik olarak cerrahi sonrası bir hafta. Cerrahiden sonraki ilk haftada hastalara rahatsız olmayacak şekilde hafifçe açıp kapatmaları tavsiye edilir. Sonraki 2 haftada 3 kez 10- ve 15- dakikalık lateral hareketlerle birlikte açma ve kapatma egzersizleri endikedir. Üçüncü haftadan 8. haftaya kadar hareketin sınırı artırılır. Amaç optimum fonksiyonu 8 haftada elde etmektir. Haftalık aralıklarla oklüzyon ve hareket sınırı dikkatle kaydedilmeli ve problem oluşursa ek fiziksel tedavi önerilebilir.

Hem rijit hem de intermaksiller tel fiksasyon teknikleri ile cerrahi sonrası oklüzal durumu ve ortodontik apareylerin durumunu değerlendirmek için ortodontist hastayı kısa aralıklarla görmelidir (1 hafta içinde). Cerrahi sonrası ortodontinin zamanlaması cerrahın kemik iyileşmesi/stabilite tahminine ve hastanın hareket sınırına bağlıdır.

Rijit fiksasyonla cerrahi sonrasında çene egzersizi programına yerleştirilen hasta operasyon sonrası 2-3 haftada memnun edici şekilde ağzını açabilir, bu da aktif ortodontik tedavinin erken başlamasına izin verir. Tel fiksasyon ile 4-6 hafta immobilizasyon gerekir, hasta istenen sınırda hareket kazanana kadar aktif ortodontik tedavi ertelenir, bu sıklıkla immobilizasyonun kaldırılmasından sonra 3-4 haftadır. Her iki fiksasyon tekniği ile çene fonksiyonu ilk başladığında akrilik splint oklüzyona anahtar olması için arklardan birine bağlanır ve çene fonksiyonuna rehberlik etmek için hafif elastikler kullanılır.

Cerrahi Sonrası Ortodonti

İstenen sınırda hareket ve stabilite elde edildiğinde ortodontinin finishing aşaması başlayabilir. Dişleri final pozisyonuna getirmek için splintin çıkarıldığında stabilize edici ark tellerinin de çıkarılmış olması ve çalışan tellerle yerlerinin değiştirilmesi kritik öneme sahiptir. Bu cerrah yerine genellikle ortodontistin splinti çıkarması gerektiği anlamına gelir. Hafif vertikal elastiklerin diş hareketi için değil-ark telleri bunu yapmalıdır- dişlerin propriyoseptif impulslarının baskın olması için başlangıçta bu çalışan ark telleri ile kullanılması gerekir diğer türlü hastanın yeni maksimum interkaspal pozisyonu aramasına neden olunur. Stabilize ark telleri çıkarılana kadar dişler cerrahi öncesi pozisyonunda sıkıca tutulmalıdır. Dişlerin daha iyi interdijitasyona izin vermeden splintin çıkarılması hastanın ortodontik finishing'i güçleştiren ve cerrahi alanlarında gerilime neden olan uygun bir kapanışa adapte olmasıyla sonuçlanır.

Final settling için kullanılan ark teli tipi gerekli olan diş hareketi miktarı ile belirlenir. Minör hareket hızla hafif yuvarlak teller (tipik olarak 16 mil çelik) ve sagital düzeltimi destekleyen anterior vektörlü olan posterior box elastiklerle sağlanabilir. Alt arkta yuvarlak tel ile üst arkta maksiller keserlerin tork kontrolünü devam ettiren esnek köşeli tel (18 slotta 17x25 TMA; 22 slotta 21x25 M-NiTi veya braided steel) iyi bir seçimdir. Sıkı bir oklüzayon kurulduğunda elastik kullanımı bırakılabilir. Tipik olarak hasta ilk 4 hafta yemeyi de içerecek şekilde full time elastikleri kullanır, diğer 4 hafta yemek hariç full time ve üçüncü 4 haftalık periodda sadece gece kullanır. Oklüzyonun final detailing'inde elastikler kullanılmayabilir.

Cerrahi Sonrası Stabilite ve Klinik Başarı

Cerrahi Tedavide Tahmin Edilebilirliğin ve Stabilitenin Hiyerarşisi

Ortognatik cerrahi prosedürlerin stabilitesi bir çok çalışmanın konusu olmuştur. Çenelerin cerrahi repozisyonu sonrası stabilite hareketin yönüne, kullanılan fiksasyonun tipine, kullanılan cerrahi tekniğe genellikle bu önem sırasına göre bağlıdır. Son dönemdeki bir derlemede cerrahi ile mümkün olan farklı çene hareketleri stabilite ve tahmin edilebilirliğe göre derecelendirilmiştir .

En stabil ortognatik prosedür maksillanın superior repositioning'idir ve hemen ardından anterior yüz yüksekliği normal veya artmış hastalarda mandibular ilerletme gelir. Mandibular ilerletmenin stabilitesinin mandibula ilerletilirken rotasyon paterni ile etkilendiğine dikkat ediniz. Mandibular düzlem açısının azalması için mandibulaya rotasyon yaptırarak anterior yüz yüksekliği arttırıldığında gonial açı aşağı itilme eğilimindedir. Bu alandaki yumuşak dokular gerilir ve stabilite maskelenir. Bu nedenle aynı zamanda mandibular ilerletme gerekse bile maksiller cerrahi yüz yüksekliği azaldığında gereklidir. Maksillayı yukarı ve mandibulayı ileri hareket ettirme kombinasyonu mandibulada rijit fiksasyon kullanıldığında önemli derecede daha stabildir.

Maksillanın ileri hareketi hastaların %80'inde stabildir. Yüzde yirmisi orta derecede relaps gösterir ancak majör relaps için neredeyse hiş eğilim yoktur. Aksine mandibular setback maksillanın aşağı hareketi mandibulanın aşağı geri rotasyonuna neden olacağından genellikle stabil değildir. Mandibular setback'te cerrahi sırasında ramusun inklinasyonunu kontrol etmenin stabilite için anahtar olduğu belirtilmiştir. maksillanın aşağı hareketi için sentetik hidroksi apatit ile interpozisyonel greftleme ve simültane ramus osteotomisi stabiliteyi arttırabilir ancak bir derece relaps ihtimali vardır. İki çeneyi içeren Class III cerrahisinde her bir çenenin satbilitesi izole maksiller ilerletme veya mandibular setback'e benzer gibi görünmektedir.

Maksillanın cerrahi genişletmesi ortognatik prosedürler arasında en az stabil olandır. Maksillanın genişletilmesi palatal mukozayı gerer ve elastik bağlanması (rebound) relaps eğiliminin majör sebebidir. Relapsı kontrol etme stratejisi öncelikle overcorrection, ardından ortodontik tedavinin sonlarında palatal bar veya ağır ark teli ile daha sonra en azından cerrahi sonrası ilk yılda palatinayı kaplayan palatal retainer ile dikkatli retansiyonu içerir. Bu modifikasyonların etkinliğini belirtecek veri yoktur.

 

Eğer maksillanın lateral butresslerinin direnci bu alandaki osteotomi ile azaltılırsa yetişkinlerde bile vida suturlardaki kemik spiküllerinin kiltlenmesinin mikrokırıkları ile midpalatal suturu açabilir. Bu tip cerrahi destekli rapid palatal ekspansiyon (Surgically Assisted RPE-SARPE) segmental LeFort I osteotomisine daha stabil bir alternatif olarak önerilebilir, iki prosedür sonucu oluşan hareket paternleri farklıdır ve stabilitedeki farklılılar belirtilmemiştir. LeFort I segmental osteotomisi ve SARPE arasındaki önemli fark ekspansiyon paternidir. Maksiller segmental osteotomi ile ekspansiyon posterior maksillada anterior maksilladan daha fazladır. Vida ile ekspansiyonda, ister ortopedik ister cerrahi destekli olsun, tersi oluşur; anteriorda daha fazla ekspansiyon gözlenir. Ekspansiyon paternlerindeki bu farklılık LeFort I osteotomisi ve SARPE arasında stabilitede bazı farklılıklar oluşturabilir.

SARPE ve maksiller segmental osteotomi arasında karar verilecekse önemli bir rehber hastanın maksiller ekspansiyondan sonra ekstra maksiller cerrahiye ihtiyacı olup olmayacağıdır, cerrahiyi iki kere yapmak için bir sebep yoktur. Örneğin yüz yüksekliği artmış dar maksillaya sahip hasta damağın cerrahi genişletmesinden sonra maksillanın superior repozisyonunu gerektiriyorsa iki prosedür riski, maliyeti, morbiditeyi arttırmaktansa simültane gerçekleştirilebilir. Hangi metodun kullanılacağından bağımsız olarak bir miktar relaps kaçınılmazdır ve relaps başlangıçta tedavi planlamasında hesaba katılmalıdır.

Cerrahi sonrası stabiliteyi etkileyen üç prensip öne sürülebilir:

1. Cerrahi sırasında yumuşak dokular gerilimsiz ise stabilite en fazla, gerginse en azdır. Maksillayı yukarı hareket ettirmek dokuları rahatlatır. Mandibulayı ileri hareket ettirmek dokuları gerer ancak posteriorda yukarı anteriorda aşağa rotasyon yaptırmak gerilim miktarını azaltır. En az stabil olan mandibular ilerletmeler ramusu uzatan ve çene ucunu yukarı rotasyon yaptıranlar iken en stabil ilerletmeler mandibulayı ters yönde rotasyon yaptıranlardır. En az stabil olan ortognatik cerrahi prosedür elastik olmayan palatal mukozayı geren maksiller genişletmedir.
2. nöromusküler adaptasyon stabilite için gereklidir. Bir çok ortognatik prosedür iyi nöromusküler adaptasyona neden olur. Maksilla yukarı hareket ettirildiğinde yeni maksiller hareketle ilişkili olarak mandibula da postüral pozisyonunu değiştirir ve oklüzal kuvvetler azalmaktan çok artma eğilimindedir. Bu maksillanın aşağı relaps eğilimini kontrol eder ve bu cerrahi hareketin mükemmel stabilştesine katkıda bulunur. Hava yolu boyutlarını sabit tutmak için dilin repozisyonu (örn. dil postüründe değişiklik) mandibular osteotomi ile oluşturulan değişikliklere adaptasyon olarak oluşur. Dilin bu adaptasyonları ve cerrahi sonrasında dudak basıncında da oluşan adaptasyonlar diş pozisyonlarının stabilitesine katkı sağlar. Aksine mandibulaya open bite'ı kapatmak için rotasyon yaptırılırken mandibular osteotomi sırasında pterygomandibular sling gerildiğinde nöromuskuler adaptasyon oluşmaz. Nöromüskuler sistem maksillanın pozisyonundaki değişikliğe reaksiyon gösteriyorsa maksillanın yukarı hareketinde olduğu gibi aşağı hareket ettiğinde de kas uzunluklarında uyumlamaların olması gerektiği düşünülebilir. Kaslar adapte olsa bile diğer yumuşak dokuların gerilimi açıkça mandibula aşağı ve geri rotasyona zorlandığında ve maksilla aşağı hareket ettirildiğinde gözlenen instabiliteye neden olabilir.
3. Nöromusküler adaptasyon kasların oryantasyonunu değil uzunluklarını etkiler. Mandibular elevatörler gibi kas gruplarının oryantasyonu değiştiğinde adaptasyon beklenmez. Bu konsept en iyi mandibular setback'te veya ilerletmede mandibular ramus inklinasyonunun değiştirilme etkisiyle gösterilebilir. Başarılı mandibular ilerletme mandibular body ileri getirilirken ramusun ileri inklinasyonuna izin vermektense ramusu upright pozisyonda tutmayı gerektirir. Mandibula geri alındığında tersi de doğrudur: instabilitenin majör sebebi cerrahide çene ucu geri hareket ettirilirken ramusu posteriora itme eğilimidir.

Cerrahi sonrası birinci yıl itibariyle hem fizyolojik adaptasyon hem de cerrahiden kaynaklanan morfolojik değişikliklerin tamamlanması gerekir. Çoğu hastada uzun dönem stabilizasyon olmasına ve değişikliklerin küçük olmasına rağmen 5 yıllık takip verileri cerrahi sonrası birinci yıldan sonra iskeletsel landmarkların pozisyonundaki değişikliğin şaşırtıcı olduğunu göstermiştir. Uzun dönem kondiler rezorpsiyon özellikle önemlidir. Uzun dönem kondiler değişiklikler sadece maksiller cerrahi gören hastalarda gözlenmez. Cerrahi sonrası 5 yıllık takipte kondiler prosesin kısalması ile birlikte görülen kemik değişiklikleri (cerrahi relapsla ilişkili olmayabilir) UNC'de simultane maksiller cerrahi gören veya görmeyen mandibular ilerletme hastalarının rölatif olarak geniş grubunda, yaklaşık %5'inde gözlenmiştir. Class III problemlerin cerrahi düzeltmesi cerrahi sonrası kısa dönemde daha az stabil olsa da uzun dönemde daha stabil görünmektedir.

Bazı hastaların neden uzun süreli değişikliklere dayanıksız olduğu belirlenememiştir. Ortognatik cerrahi görmüş iyi tanımlanan hastaları takip etmeye devam etmek varolan verilerin kalitesini arttırmak ve uzun dönem stabilite ile ilgili soruları çözmek için önemlidir.  

Sonuçta ortognatik cerrahi bir ekip işidir. Ne yazık ki ülkemizde çok yaygın hale gelememiştir. Bunun nedeni devlet destekli bunu yapan ortodonti hastanelerinin azlığı, özelde de ortodontik ameliyat fiyatlarının çok pahalı olmasıdır. Sosyal güvence, SSK, Emekli Sandığı kapsamında Ankara da bu ortodontik tedavileri sadece Gazi, Hacettepe, Ankara, GATA, Başkent gibi diş hekimliği fakülte hastanelerinin ortodonti bölümleri yapmaktadır.

Kaynak: Profit