Ortodontik Tedavilerde Bitim ve Pekiştirme

Ortodontik problem ne olursa olsun amaç tabi ki hem fonksiyon hem de görüntü olarak hastayı memnun edecek bir diş ve kapanış ilişkisine ulaşmaktır. Herkes tabi ki de estetik dişlerim olsun, çapraşıklıklarım düzelsin, gülüşüm estetik, etkileyici olsun ister. Bu birçok olguda ortodontik tedaviler ya da ortodontik tedaviler ile birlikte diş beyazlatma, zirkonyum, laminant, bonding, empress, gingivoplasti (diş eti manikürü), diş eti şekillendirme gibi estetik diş hekimliği uygulamaları ile mümkün olmaktadır. Bazen de işin içine ortodontik cerrahi uygulamalar da girebilmektedir. Sonuçta uygulanan tedavi ne olursa olsun ortodonti de en önemli unsur bence uygulanan  ortodontik tedavinin kalıcılığını sağlamaktır. Eğer gerekli önemler alınmaz ise kısa süre de dişler belli oranlarda eski hallerine geri dönebilecektir. Kullanılan teknikten bağımsız olarak ve diş çekimi yapılmışsa da yapılmamışsa da geri dönüş yani tedavinin bozulması her zaman olabilecektir.

O yüzden bitirme ve retansiyon yani pekiştirme, ortodontik tedavinin iki devamlı fazıdır. Sabit tedaviyle aktif ortodontik tedavi tamamlanmadan önce bazı retansiyon prosedürleri başlar.

Teller çıkarılmadan önce ortodonti uzmanı retansiyon yani tedavinin bozulmaması için gerekli önlemleri almalıdır. Bu yüzden  klinisyen, diş pozisyonunda gelecek ayarlamaların gerekli olup olmadığını belirlemek için kapanışı tamamıyla değerlendirmelidir. Bu değerlendirme hasta başında olabileceği gibi "debond değerlendirme" modelleri setiyle de daha iyi yapılabilir. İlave olarak, aparey çıkarılmadan önce kök angulasyonun incelenmesi için genellikle bitirme ark teli yerleştirildikten sonra panoramik radyograf önerilir. (örneğin aktif tedavinin öngörülen sonundan 4 ? 6 ay önce)

Tedavi edilmiş diş kapanışının değerlendirilmesinde birkaç kriter kullanılır ve bu rehber çizgilerden sapmalar diş pozisyonunda gelecek değişimlerin gerekli olduğunu belirtir.

Bitirme ve Retansiyon İçin Basit Protokol

Dünya çapında hasta kapanışının sabit apareyle detaylandırılmasını içeren bitirme ve retansiyon protokolü en sık kullanılmaktadır. Bunu apareylerin çıkarılması ve tel akrilik bir retainerin yapılması takip eder.

Çoğu ortodontist debondingden önce bitirme ark teli olarak ağır köşeli ark teli kullanılır. Okluzyonun detaylandırılması için ark teline birinci, ikinci, üçüncü düzen bükümler verilir. Multiple bükümlü bir final ark teli mükemmel büküm becerisinin kanıtı olabilir ancak maalesef sabit aparey tedavisinin başında iyi pozisyonlandırılmamış braketi ortaya koymaktadır. Alt üst çene kapanışının iyi şekilde detaylandırılması için gereken 1., 2. ve 3. düzen bükümler kısmen başlangıç braket ve band yerleşimi doğasından dolayıdır.

Özellikle üst çene küçük azı ve azı bölgelerindeki birçok istenmeyen rotasyonu elimine etmektedir. Eğer bu rotasyonlar sabit tedavi sırasında elimine edilmezse bitirme süreci çok daha zor olur. Sıklıkla bir ya da her iki arkta birden hafif tellerle kullanılan üçgen elastikler arka bölgedeki kapanışın düzenlenmesi için kullanılabilir. Ön dijk yön yer kapanmasında olduğu gibi köpek dişlerinin düzenlenmesi genellikle bitirmenin son aşamalarına bırakılır.

Memnun edici bir kapanış elde edildikten sonra hasta braket ve bandları çıkarılır ve fazla braket yapıştırma materyali ve siman temizlenir. Aparey çıkarıldıktan sonra flor tedavisi yapılabilir.

Hareketli (Takıp Çıkarılabilen) Retainerlar, Pekiştirme Plakları

Retansiyon periyodu sırasında birkaç tip ortodontik retainer kullanılır. Tüm tel retainerlar, tel yorgunluğuna, lehim bağlantısının bozulması ve sıklıkla kırılma olmasına rağmen dayanıklılık yönünden avantajlıdır. Tel ve akrilik retainerların en önemli dezavantajı keserlerin sıralanmasını tam olarak korumadaki yetersizliğidir. Labial tel keserlerle temasta olmasına rağmen sıklıkla keserler orijinal poziyonuna özellikle üst çene yan keser bölgesinde geri gelem gösterirler. Alt çener keser rotasyonlarının da geri dönmesi de sıkıntı oluşturur.

İlk yıl için tam zamanlı retainer kullanımı önerilir daha sonra yalnızca gece kullanımı başlar. Retainerlar yemek yerken ve fırçalama için çıkarılır.

Hawley Retainer

En geniş çapta kullanılan retainerdir. Üst labial tel maksiller I. küçük azı ve maksiller kanin arasından damaktan fasiale geçer. Gingival marjinden 2 ? 3 mm yukarıda bir vertikal loop oluşturur. Daha sonra kaninin ortasından inferior olarak bir paralel vertikal kol uzanır. Bu tel maksiller keserlerin labial yüzeyinin yaklaşık ortasından geçer. Tel, arkın diğer tarafında da benzer şekilde devam eder ve damağa interproksimal alandan döner.

Hawlay retainer posterior kroşeyle birlikte , yada olmadan kullanılabilir. Tel uzantılar vertikal loopun posterior koluna distal üst labial tele lehimlendiğinde posterior kroşelere ihtiyaç yoktur. Bu teller I. küçük azıın en yüksek konturunun üzerinden seyrederek apareye yeterli retansiyon sağlar. Retainerin posterior yüzeyinden akrilik kaldırılabilir ki bu band boşluk kapanması için bukkal segmentlerin settlingine olanak sağlar. İlave olarak, anterior dişlerin lingual yüzeyi boyunca yeterli akrilik bulunmalıdır. Bu, retansiyon periyodu sırasında rotasyonu önler.

Gerekirse, tedavi başında derin kapanış (deep bite) a sahip hastalarda maksiller Hawley'e anterior bite plate birleştirilebilinir.

Çevresel Retainer

Alternatif bir retainer dizaynıdır. Özellikle maksiller arkta kullanılır çevresel retainer posterior dişlerdeki bandların sökümünü takiben oluşan interproksimal boşlukların kapatılmasına idealdir.

Sabit Lingual Retainer

Başlangıç ortodontik sorunun şiddetine ve sabit aparey tedavisiyle başarılan ortodontik sonucun kalitesine bağlı olarak tedavinin son aşamaları sırasında ek tedavi protokelleri gerekli olabilir. Bu protokollerin bazılarının yerine getirilmesi, sabit aparey ile okluzyonun tüm detaylandırılması başarıldığında daha erken sabit aparey çıkarılmasına izin verir.

Eğer orijinal problem alt ve üst keser pozisyonunda önemli düzensizlikleri içermekle karakterize ise, uzun dönem retansiyon için bir sabit lingual retainer istenebilir. Aparey çıkarılmadan önce bonded lingual retainerin yerleştirilmesi, mandibuler keserlerin pozisyonunun en ideal olması için tercih edilir. Bununla beraber genelde bu tip sabit retansiyon daha az kullanılır çünkü hastanın tedavi sonrası periyotta devam eden takip ihtiyacı bulunmaktadır.

Suprakrestal Fiberotomi (Diş eti cerrahisi)

Orijinal problemi önemli ön diş çapraşıklık yada dişlerin rotasyonu ile karakterize hastalarda ( flared ve rotasyonlu lateral keserli CI II, 2 malokluzyon gibi) gingival cerrahi endike olabilir. Prosedür çevresel suprakrestal fiberotomi (CSF) olarak adlandırılır ve Edwards tarafından savunulmuştur. Suprakrestal dokular (serbest diş eti ve transseptal lifler) diş hareketinden aylar yada yıllar sonra bile gerilmiş kalmıştır. Transseptal liflerin yeniden şekillenme periyodu, dişlerin ortodontik rotasyonundan sonra 2 ? 3 ayda remodeling gösteren diğer lif ve peridontal ligamentlere zıttır.

Biz CSF prosedürünün ideal olarak aparey çıkarılmadan 1?4 ay önce anterior dişler tamamen sıralandıktan sonra yapılmasını öneriyoruz. Bu prosedür ortodontist, dişhekimi, periodontist ya da oral ve maksillofasial cerrah tarafından yapılabilir. Dar, tapered bir bistüri (scalpel blade) gingival sulkusa yerleştirilir, ilgili dişi çevreleyen epitelyal ataçman kesilir. Edwards'a göre bistüri periodontal ligament aralığına girerek transseptal liflerde de işlem görür. Edwards cerrahi kaplama (dressing) in gerekmediğine değinmiştir ve klinik iyileşme 7 ? 10 günde tamamlanmaktadır. CSF prosedürleri aktif periodontal hastalığı gingival çekilme, yapışık dişeti eksikliği ve / veya zayıf oral hijyeni olan hastalarda kontrendikedir.

Gingivektomi

Pratiğimizde artan kullanım bulan diğer bir periodontal prosedür de gingi vektomidir ki özellikle zayıf oral hijyene sahip hastalarda ortodontik tedavi sırasında aşırı diş eti dokularının uzaklaştırılması işlemidir. Diğer hastalar özellikle bayanlarda puberte ya da hamilelikle birlikte değişen hormon seviyeleriyle birlikte gingival değişiklikler oluşmaktadır.

Şiş ya da hiperplastik doku birçok probleme yol açar ki en başta istenmeyen estetik sorun gelmektedir. Gingival doku iltihaplı ya da fibröz olabilir ve hasta güldüğünde çirkin bir görüntüye neden olur. Fazla dokunun cerrahi uzaklaştırılması görüntüyü bir ya da iki haftada dramatik olarak iyileştirir. Cerrahi prosedürü hasta ya da ailesinin seçmesindeki primer neden estetikteki hızlı iyileşmedir. Tipik olarak bu tür estetik ginvektomi periodontist tarafından gerçekleştirilir.

Ortodontistlerin karşılaştığı ikilemlerden biri gingivektomi prosedürünün zamanlamasıdır. Prosedür sabit tedavi ağızdayken mi gerçekleştirilmelidir yoksa hasta sabit aparey çıkarılmasını takiben birkaç ay sonra prosedür için yeniden değerlendirilmeli midir? Belirgin estetik problemle sonuçlanan ve şiddetli gingival hipertrofi veya hiperplazi durumunda ve mine dekalsifikasyonu ya da periodontal hastalığa sebep olacak gibiyse tedavi sırasında gingivektomi önerilir. Hafiften orta gingival büyümeye sahip fakat sert ve yumuşak dokuyla ilgili önemli hasar görülmeyenlerle karar, sabit apareyler çıkarıldıktan sonraya kadar ertelenebilir. Basitçe genellikle sabit apareylerin çıkarılması oral hijyen iyileşmesine izin verir ve doku başka müdahale olmadan küçülür. Positioner kullanımı, büyümüş dişeti dokusuna kesikli kuvvet uygulayarak yeniden konturlanmasını (recontouring) destekler.

Aktif tedavi sırasında ya da sonrasında her hastanın yalnızca dişlerin düzelmesinin değil ilgili dişeti dokusunun kalite ve miktarı değerlendirilmelidir. Endike olduğunda fiberotomi ve gingivektomi prosedürleri uygulanmalıdır.

Enamoplasti

Kapsamlı ortodontik tedavide rutin olarak uygulanması gereken en çok gözden kaçan prosedürlerden biri enamoplastidir. (Döner bir enstrümanla dişlerin mekanik yeniden şekillendirilmesi). 2000 Moyers Sempozyumunda Kokich'in söylediği gibi "güzel dişlerin güzel sıralanması"nı başarmaya çalışmalıyız. Bu nedenle, ortodontist, estetik dişhekimi ya da protez uzmanı ile birlikte dişlerin morfolojisi ve rengine tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında gerekli her değişiklikte dikkat etmelidir.

İdeal olarak, dişlerin yeniden konturlaması braket yerleştirilmeden önce başlayan devamlı bir süreçtir. Diş morfolojisindeki bariz abnormaliteler elimine edilmeden braketlerin yerleştirilmesi az bir anlam ifade eder. Hastaya anterior dişlerine "manikür"ün yararlı olacağı, düşük hızlı ya da hızlı aeretor ve elmas frezle anestezisin ağrısız diş konturundaki minör değişikliklerin elde edilebileceği anlatılmalıdır.

Hasta, aktif tedavi periyodu boyunca özellikle rotasyonlu ve yatık dişleri sıralandıktan sonra enamoplasti için değerlendirilmelidir. Hemen hemen her hasta positioner için ölçü alınmadan önce diş şeklindeki tüm değişiklikler tamamlanmış olmalıdır.

Okluzyonun detaylanması

Ortodontik tedavi bitirilmeden bir hafta önce okluzyon değerlendirilir ve dentisyonun ileriki vertikal kapanışı ihtiyacına göre karar verilir. Eğer okluzyon ideale yakınsa, serpentin telleri yerleştirilir. Eğer ek vertikal kapanma gerekliyse, hasta "spagetti elastikler" kullanılır. İlk prosedür minimal hasta kooperasyonu gerektirir, ikincisi ise maksimal kooperasyon gerektirir.

Seprentin Teller

Aparey çıkarılmadan bir hafta önce maksiller ve mandibular ark telleri, var ise TPA ve tüm bandlar çıkarılır. Dişler ikinci küçük azıdan ikinci küçük azıa serpentin şeklinde standart ligatür teliyle birarada ligatüre edilir. Ligatür telinin kullanılması okluzyonun interdental aralanma oluşmadan settlingine izin verir. Hasta, takip eden haftada mümkün olduğu kadar sakız çiğnemesi konusunda bilgilendirilir. Bu detaylandırma metodu diş pozisyonlarında yalnızca minimal uyuşmazlıklar kaldıysa ya da hasta kooperasyonu tedavi boyunca optimal olmadıysa idealdir.

Tedavi Sonrası Değerlendirme

İdealde, aparey çıkarıldıktan sonra iki ya da üç hafta hasta takip için görülür. (İlk 6 ? 8 hafta) Okluzyon, positionerin uygun kullanılması ve okluzal sonucun memnun edici olması yönünden kontrol edilir. Tedavi sonrası kayıt almadan önce, hasta bir kez daha enamoplasti için ve gelecek interproksimal reduksiyon için değerlendirilmelidir.

Rutin tedavi sonrası kayıtlar bu randevuda alınır. Bu kayıtlar lateral sefalogram, çalışma modelleri ve fotoğrafları içerir. Daha önce bahsedildiği gibi tedavi sonu panoramik filmin kök angulasyonu ve patoloji için aparey çıkarılmadan birkaç ay önce alınmasını öneriyoruz.

Eğer panoramik film aparey çıkarılmadan önce çekilmezse o da bu randevuda alınır. Panoramik film aynı zamanda çekilen önceki (pre-deband) filmden dolayı gelecek kök paralellenmesi yapıldıysa da alınmalıdır. Hastanın tedavi sonrası durumunun yeterli dökümentasyonun ihtiyacı özellikle ortodontistlerin günümüzde karşılaştığı davalardan dolayı son yıllarda daha önemli olmaya başlamıştır.

Eğer positioner kullanımı yeterliyse okluzal sonuçlar kabul edilebilirse alt ve üst ölçüler invisible retainer için alınır. Bu retainerlar tipik olarak gingival marjinden 1 ? 2 mm trimlenen 1 mm kalınlığında splint Biocryl den yapılır. Bu retainerlar en az 1 yıl full ? time kullanılır ve daha sonra süresiz olarak yalnızca gece kullanılır.

Bu retainer tipinin kullanımı ayrıca aparey çıkarıldıktan sonra hastanın okluzyounda ABO standartlarından deviasyonların düzeltimine izin verir.

Uzun Dönem Retansiyon

Uzun dönem retansiyon, genellikle hastaya en az bir yıl full ? time retainer kullandırılmasıyla elde edilir. Gece retainer kullanımı elde edilen ortodontik sonucun uzun dönem korunmasının tek yoludur. Kraniofasial büyümenin ergenlik yılları sonrasında da devam ettiği bilinmektedir dolayısıyla hasta ortodontik olarak inaktif duruma gelene kadar retainer kullanımın devamı üzerinde durulmalıdır.

Çoğu durumda hastalar invisible retainerları gece kullanmaya devam eder. Alternatif olarak hastanın özel ihtiyacına bağlı olarak (zayıf hasta kooperasyonu, settling ihtiyacı, interproksimal boşluk kapanması) bir hareketli Hawley retainer, çevresel retainer yada bir bonded lingual retainer kullanılabilir.

Retansiyon Protokolü

Son yıllarda pratiğimizde verimliliği arttırmak için retansiyon protokolleri gerçekleştirilmektedir. Retainer teslimini takiben (tipik olarak invisible retainerlar) hasta 4 ayda bir çağırılır. Retainer ve okluzyon kontrol edilir. Eğer alt anterior bölgede çapraşıklık eğilimi varsa, özellikle alt lateral keserlerin distal yüzeyinde interproksimal redüksiyon yapılır. Bazı durumlarda okluzyonu detaylandırmak için başka invisible lar endike olur ve bu kez yeni retainerlar için ölçü alınır.

Hasta 6 ay sonra görülür, aparey çıkarıldıktan 1 yıl sonra ve inaktif retansiyon durumundayken görülür. Bu randevuda, hasta birçok sayıda alandan değerlendirilir ve yazılı bir form doldurtulur. Bu çıkış sınavı sırasında, hasta enamoplasti ve interproksimal redüksiyon yönünden yeniden değerlendirilir, diş morfolojisinde gerekli değişiklikler yapılır ve form üzerinde uygun notlar alınır.

Daha önce değerlendirilmediyse, üçüncü azıın durumu belirlenir, çekilmesi için cerraha gönderilebilir yada karar daha sonraya ertelenebilir. Eğer hasta inaktif duruma yerleştirilebiliyorsa ve üçüncü azı kararı ertelendiyse aile doktoruna bir yazı yazılır ve üçüncü azı sorulur. Bu yazıya en yeni panoromik film ilave edilir.

Bu randevuda TME durumu ile ilgili kaslar hastaya çene fonksiyonu problemi olup olmadığı sorularak belirlenir. Çoğunda olmaz ve bu gözlem forma işlenir. Eğer hasta TM rahatsızlık semptomu veriyorsa, gece plağını içeren uygun yapılmalıdır. Bu gibi hastalar inaktif retansiyon durumuna yerleştirilemez, aralıklarla takip edilir. TMD ile ilgili primer sorumluluk aile hekimiyle birlikte ele alınır bunun yanında ortodontist hastaların bakımını seçebilir yada TM bozukluğun tanı ve tedavi planlaması için bir hekime yönlendirebilir.

Form tamamlandıktan sonra, ortodontist tarafından ve bilgileri okunduktan sonra hasta tarafından imzalanır (gerekliyse velisi de) form ayrıca retansiyon randevuları ve retainer yenilemeleri için randevular olacağını da içerir.

Alt Keser Düzensizliğinin Düzeltimi

Tedavi sonrası periyot sırasındaki daimi diş çekiminden bağımsız olarak yaygın olarak gözlenen durum mandibular keser düzensizliğidir. Mandibular keser çapraşıklığını düzeltmek için interproksimal redüksiyon ile kombine iki tip retainer kullanılabilir.

İnvisible Retainerler

Yapımı en kolay retainerdır.

Spring Retainer

Mandibular keserlerin simultane hareketini kolaylaştırabilen daha dayanıklı bir tip retainer Barrer tarafından geliştirilen spring retainerdir. Orijinal tasarımı Hawley'e benzer şekilde modifiye edilmiştir.

Sonuçta Andrewsın okluzyonun altı anahtarı ve karşılıklı korunumlu okluzyonun okluzal değerlendirmenin iyi bilinen rehberleridir ve hastanın tüm tedavi planıyla birleştirilmelidir.Bundan başka American Board of Orthodontics'in 1998 kılavuzu, okluzyonun iyi detaylandırılmasının yeterliliğini belirlemek için spesifik kriterler sağlar. Açık olarak söylenebilir ki bu okluzyon kriterlerinin aparey çıkarılmadan önce direk klinik muayene yada daha iyisi aparey çıkarılmadan 1-3 ay önce elde edilen debond değerlendirme modelleriyle değerlendirmede kullanılması çok daha iyi olmaktadır.

Tedavinin kalıcılığının sağlanmasının aktif ortodontik tedavi kadar önemli olduğu unutulmamalıdır.

Kaynak: Mc Namara with Nolan ,West