Bazı ortodontik sorunlar sadece dişleri, bazıları dişlerle beraber dişlerin bulunduğu çeneleri, bazıları da hem dişleri hem çeneleri ilgilendirebilir. Biz ortodonti uzmanları çeneleri ilgilendiren sorunlara iskletsel dişleri ilgilendiren sorunlara ise dental ortodonti sorunları diyoruz. İskletsel problemler ki bunlar alt çenenin önde ya geri de olması, üst çenenin önde ya da geride olması ya da bunları kombinasyonları, üst çene darlıkları , açık , derin kapanış sorunları gibi bunlar genelde büyüme gelişme dönemi bitmeden tedavi edilebilmekte erişki hastlarda tedavi edilememekte ya da ortognatik cerrahi dediğimiz çene ameliyatları ile düzeltilebilmektedir.
O yüzden çocuğunuzu muhakkak 6-7 yaşlarında sizce ya da diş hekiminizce bir şikâyeti olsun olmasın bir ortodonti uzmanına muayeneye getirin. Benim yaşadığım çevre olan Ankara da ortodonti konusunda sıkıntılar yoğun şekilde göze çarpmakta. Şöyle ki; süt dişleri vaktin den önce çekilip hastaya bir şey söylenmeden bırakılmakta, parmak emme, uygunsuz biberon ya da yalancı meme kullanımı gözden kaçırılmakta, ağız solunumu atlanmakta bu gibi basit sorunlarda ileri de ciddi ve massaflı ortodontik tedavilere ihtiyaç doğurmaktadır. Oysaki bir ortodonti uzmanı tavsiye edilse, hasta ortodonti merkezine yönlendirilse problem oluşmadan tespit edilip sorunlar ortadan kaldırılabilecektir.
Çocuklarda ortodontik olarak çene uyuşmazlığı meydana geldiğinde ise ideal çözüm, çocuğun çene-yüz büyümesini geliştirerek düzeltmektir, bu yüzden iskeletsel problemler bir çenenin diğerinden daha fazla büyümesiyle düzeltilir. Maalesef bu ideal çözüm her zaman mümkün değildir fakat iskeletsel problemler için büyüme yönlendirmesi tamamen başarılıdır.
Üzerinde durulan nokta ve yeni araştırmalar hem çenelerin gelişim yolundaki muhtemel değişimleri doğrular ve hem de oluşturulan değişken sonuçları ve ilişkili değişiklikleri vurgular. Bu bölümde önceki bölümlerden rehberleri kulanarak uygun tedavi planını oluşturduk. Odak noktası preadelosan çocuklarda büyüme modifikasyonu metodlarının klinik kullanımıdır.
Fonksiyonel apereylerle veya ekstra oral kuvvetlerle büyüme modifikasyonu maksiller suturlarda ve/veya mandibular kondilde amaçlanmaktadır. Bu genellikle kuvvetin direk kemik yerine direk dişlere ve indirek olarak iskeletsel yapılara uygulanmasıyla başarılır. Buna ilaveten diş hareketi ve iskeletsel ilişkide değişiklik kaçınılmazdır. Şimdilerde kemiğe karşı sonradan çıkarılabilen veya osseoentegre olan doğal implantlar kullanılması mümkündür. Bu tekniğin gelecekte daha fazla kullanılması muhtemeldir çünkü büyüme modifikasyonuna eşlik eden dental değişiklikler istenmez. Yetersiz tedavi planı, zayıf biomekanik kontrol veya kötü hasta uyumu sonucu aşırı diş hareketi büyüme modifikasyonunun eksik veya başarısız olmasına sebep olabilir. Başarılı büyüme modifikasyonu dişlenmede iskeletsel yapılardaki kadar iyi tedavi etkisi göstermelidir.
Bu bölümdeki materyaller çocuklardaki ana iskeletsel problemlerin dağılımına göre düzenlenmiştir çünkü bunu yapmak için en yaygın yol budur. Tam tanımlama sağlayan bazı durumlarda alt veya üst çene açık şekilde problemlidir çünkü pozisyonu, boyutu ve maloklüzyonu tamamen çene uyumsuzluğuna bağlıdır. Daha sık sınıf 2 ve sınıf 3 malokluzyonlar normalden bazı iskeletsel ve dental güç fark edilen sapmalardan oluşabilir. Bu durumlarda tedavi hastanın özel durumuna yönelik çözümlenmelidir. İstenmeyen taraftaki dental değişimler bazı hastalarda faydalı olurken diğerlerinde kötü olabilir. Bu sebeple bu bölümde farklı apereylerin birincil olduğu kadar ikincil etkileri de araştırılmıştır.
ERKEN ORTODONTİK TEDAVİNİN ZAMANLAMASI
Hangi aperey kullanılırsa veya istenen büyüme etkisi neyse, büyüme modifiye edildiğinde hasta büyüyecektir. Büyüme modifikasyonu, adelosan büyüme sonlanma atağı bitmeden önce yapılmalıdır. Teoride bu dönemde herhangibir noktada yapılabilir. İdeal zamanlama bazı tartışmalar içerir, fakat yeni çalışmalar farklı yaşlarda tedavi endikasyonu belirlemiştir..
Çocuklar süt dentisyon yılları boyunca hızlı gelişim gösterdiğinden dolayı çene uyumsuzluklarının tedavisinin büyüme modifikasyonuyla çok erken yaşlarda başarılı olduğu görülecektir. 4-6 yaşlarındaki tedavinin temeli, hızlı büyüme oranından olduğundan kısa zamanda iskeletsel büyüme önemli miktarlarda olacaktır. Bu demektir ki çenelerdeki uyumsuzluk ilişkileri bir kere düzeltildi mi ileriki tedaviye gerek kalmadan düzenli fonksiyon, gelişime uyum gösterecektir.
Böyle bir durum varsa, birçok iskeletsel uyumsuzluk için çok erken tedavi savunulacaktır. Birçok anteroposterior ve vertikal problemin süt dentisyon boyunca tedavi edilebilmesine rağmen, orijinal orantısız paternde devam eden gelişim sebebiyle relaps oluşur. Eğer çocuklar çok erken tedavi edilirse miks ve erken daimi dentisyonda düzeltmeyi sağlamak amacıyla tekrar tedaviye ihtiyaç duyacaklardır.
Bu tedaviye zıt olarak daimi dentisyonda tedavi gerekecekse tedaviye başlamaya gerek yoktur. Tedaviyi uzun zamana ertelemenin 2 potansiyel problemi vardır: 1) özellikle kızlarda kaninler, premolar ve 2.moların sürmesiyle etkili modifikasyon için yeterli büyüme olmayabilir ve 2) gelişimin önemli bir periyodunda çocuktan psi kososyal ve fonksiyonel faydalar esirgenecektir. Şu açıktır ki eğer estetik ve oluşan sosyal problemler önemliyse, travmaya eğilimliyse ve başka özel endikasyonlar varsa çocuk preadelosan yılları sırasında tedaviden yarar görür. Diğer yandan adelosan gelişim tamamlanana kadar orta şiddetteki problemler için kalan daimi dişlerin sürmesiyle çakışan rutin tedaviye başlama gerekli ve uygun değildir. Tedaviye gerekenden erken başlanması, tedaviyi gereksiz yere uzatır. Her bir hasta için erken tedavinin faydaları, risk ve toplam tedavi periyodunun uzatılmasına karşı hesaba katılmalıdır.
ALT ÇENE GERİLİĞİNİN TEDAVİSİ
Tedavide Muhtemel Yaklaşımlar
Teorikte, headgear (enselik) maksiller gelişimi geciktirirken, fonksiyonel apereyler mandibular gelişimi hızlandırır, bu yüzden maksiller fazlalığın tedavisinin HG, mandibular yetersizliğin tedavisinin fonksiyonel apereyler olacağı açıktır. Genel bir kural olarak bu doğrudur fakat bu apereyler ve kullanım endikasyonları arasındaki farklar ilk cümlenin içerdiği gibi net değildir.
Fonksiyonel aperey tedavilerinde ekstra gelişimin, mandibular kondilin fossanın dışındaki hareketine cevap olarak oluştuğu varsayılır, kondiler dokudaki azaltılmış basınç tarafından rahatlatılır ve kondildeki kas gerilimiyle değiştirilir . Mandibulanın ivmeli gelişimi oluşmasına rağmen boyutta uzun dönemde artışlar göstermesi zordur. Maksillada etki az olmasına rağmen devam eden mandibulanın etkisiyle oluşturulur. Mandibula önde tutulduğunda yumuşak dokuların elastisitesi maksillaya karşı reaktif kuvvet oluşturur ve maksiller gelişim baskılanır. Florida'daki klinik araştırmada bionatör ve biteplateli HG'ların etkileri karşılaştırılmış ve maksilladaki anteroposterior etkilerinin benzer olduğu görülmüştür. Genel olarak fonksiyonel apereyler mandibulada kısa dönemde büyük etki gösterir fakat maksiller gelişimde baskılama oluşturur.
Fonksiyonel apereyler ve HG'lar dentisyonda farklı etki gösterirler. HG kuvvetleri molar dişleri distale eğer fakat diğer dişler üzerinde çok az etkileri vardır. Ayrıca tooth-borne olan fonksiyonel apereyler, üst keserlere onları linguale eğimlendirmeye yöneltecek distal kuvvet uygularlar. Bu önemli olabilir. Bu durum hareketli apereylerde labial bow ile yönetilen dişler arasındaki ilişkiye, sabit fonksiyonellerde bonding ve bandingle eklenmiş anterior ve posterior dişleri içeren ankraj ünitelerine bağlıdır. Ek olarak birçok fonksiyonel aperey mandibular dentisyonda protroziv etki kullanır çünkü aperey alt dişlerle kontaktadır ve mandibulanın geriye alınması onlara gönderilir. Sabit fonksiyonel apereylerle(herbst, bonded twin blok) genellikle devamlı kuvvetlere bağlı büyük dental değişiklikler oluşturulur. Bu apereyler, hareketlilerden daha fazla mandibular protrüzyon oluştururlar ve yerine göre Herbst daha fazla maksiller posterior dental intrüzyon ve daha fazla maksiller dental retrüzyon oluşturur.
Maksiller dental retraksiyon ve mandibular dental protrüzyonun kombinasyonunda fonksiyonel apereyler interark elastiklerin etkisiyle benzer etki gösterirler. Class II iskeletsel problemle bereaber maksiller dental protrüzyon ve mandibular dental retrüzyona sahip çocuklarda Class II elastik etkisi faydalı olabilir fakat maksiller dental retrüzyonu ve mandibular dental protrüzyonu olan hastalarda aynı etki silinebilir. Mandibular dental protrüzyonda fonksiyonel aperey tedavisi kontrendikedir.
Fonksiyonel apereyler aynı zamanda posterior ve anterior dişlerin erüpsiyonunu etkiler. Alt arka grup dişlerin sürmesini serbestleştirirken alt keserlerin sürmesi engellendiğinde alt çenedeki Spee'nin aşırı artması mümkündür. Eğer alt posterior dişler yukarı ve öne sürerken üst molar dişlerin erüpsiyonu engellendiğinde okluzal düzlemin rotasyonu ve dentisyonun öne hareketi Class II dental ilişkiyi düzeltmede yardımcı olacaktır. Bu Class II problemler için fonksiyonel aperey tedavilerinin diğer bir etkisidir. Önemle akılda tutulması gereken mandibular yetersizlikli hastalarda posterior dişlerin erüpsiyonu sadece iyi vertikal gelişim oluştuğunda faydalıdır. Ramusun büyümesinin gelişimden daha fazla posterior diş erüpsiyonu mandibular gelişimin aşağıdan çok ileri yönelmesine sebep olacaktır. Anteroposteriordan çok vertikal gelişime meyilli hastalarda büyümenin bütünüyle vertikale oluşmasını sağlamak için ileriki posterior erüpsiyon engellenmelidir. Fazla vertikal gelişimle oluşan spesifik problemler daha sonraki bölümde tartışılacaktır.
Mandibular yetersizlik için diğer bir tedavi olasılığı ekstraoral apereylerle maksillanın gelişimini engellemektir ve mandibulanın fazla veya az gelişime devam etmesini sağlamaktır. Bazı deliller maksillada HG kullanan hastalarda tedavi edilmeyen Class II hastalara göre daha fazla mandibular gelişim gözlendiğini içermektedir, fakat genel olarak kontrole karşı mandibular değişim ölçümlerinin belirgin olmadığı görülmüştür.
Dengede mandibular gelişimin arttırılmasıyla devam eden maksillanın iskeletsel ve dental etkisine rağmen, fonksiyonel apereyler, mandibular yetersizliğin miks dentisyon tedavilerinde tercih edilir.
Fonksiyonel apereylerle ortodontik tedavi prosedürleri
Tedavi Öncesi Düzeltme
Tedavi amaçları belirlendikten ve fonksiyonel aperey kullanımı için karar verildikten sonra keser pozisyonu ve ilişkisi dikkatlice araştırılmalıdır. Çünkü mandibular yetersizliğin tedavisinde fonksiyonel apereylerde mandibula tedavi etkisi göstermesi için protrüze pozisyonda tutulmalıdır, hastanın en az 4-6 mm'lik öne getirme yeteneği önemlidir. Mandibular yetersizlikli çocukların çoğu fazla overjete sahiptir ve bunu isteyerek yapar, fakat bazı durumlarda keser interferensleri bite kaydı için doğru pozisyona ilerletmermizei izin vermez. Problem hem üst keserlerin lingual yerdeğiştirmesi (Class II div 2) hem de her iki arkta çapraşık ve düzensiz keserlerin olması olabilir. (çapraşık dizilmiş alt keserler tarafından oluşturulan fasiyal yerdeğiştirmede fonksiyonel aperey tedavisinin kontrendike olduğu akılda tutulmalıdır.)
Hem kısıtlı overjete sahip Class II div2, hem de çapraşık ve düzensiz keserlere sahip Class II div1 hastalarda tedavide ilk aşama üst keserleri öne eğmek ve düzeltmektir. Bu amaçla diş hareketi tipinin ve miktarının gerekliliğine bağlı sabit veya hareketli apereyler kullanılabilir. Bu overjet oluşturur bu yüzden mandibulanın öne pozisyonuyla uygun çalışma bite'ı ve horizontal ve vertikal yetersizliği düzeltmek için linguale pozisyonu sağlanabilir. Linguale relaps olma eğilimini kontrol etmek için aktif fonksiyonel terapi başlamadan önce tekrar pozisyonlandırılan keserler yerinde birkaç ay boyunca tutulmalıdır.
Baskılar ve Çalışma Bite'ı
Hareketli fonksiyonel apereylerin kullanımında diğer bir aşama da istenen mandibula pozisyonunu, çalışma bite'ını kaydetmek ve alt ve üst çenelerde baskı oluşturmaktır. Baskı tekniği kullanılan apereyin parçalarına bağlıdır. Dişlerin iyi reprodüksiyonu ve alanın kesin tanımı .lingual koruyucular ve kenarlar zorunlu olarak yerleştirilecektir. Eğer bukkal koruyucu ve dudak koruyucu kullanılırsa üzerinden geçirmek önemli değildir böylelikle doku yerdeğiştirilir, çünkü bu durum aperey parçalarının vestibülde pozisyonlanmasını zor veya imkansız yapar. Parçaların düzensiz yerleşimi uzun dönemde yumuşak doku irritasyonuna, rahatsızlığa, aperey uyumlamasında zorluğa ve zayıf hasta uyumuna sebep olur.
Çalışma bite'ı, oda sıcaklığına serinletildiğinde bütünlüğünü koruması için yeterli sertlikte birkaç tabaka mumla sağlanır. Hastaların başlangıç kayıtları mumu trimlemek için posterior dişleri kaplayacak , anterior dişleri kaplamayacak şekilde kullanılabilir. Anterior dişlerin meydana çıkmasıyla bite alınırken mandibulanın pozisyonu kolaylıkla değerlendirilebilir. Yumuşak doku interferenslerinden kaçınmak için ki bu mandibulayı kaydırabilir, mumla bakım gereklidir. Bu en çok retromolar koruyucu pad bölgesinde oluşur. Eğer böyle bir interferens kullanılmazsa final apereyi düzgün durmayacaktır. En iyi ihtimalle eğer dizayna birleştirilebilirlerse posterior plastik stopların azaltılması gerekecektir. En kötü ihtimalle yeni bir bite kaydı ve aperey gerekecektir.
Class II hastası için çalışma bite'ı kondili fossa dışına hareket ettirmek için mandibulanın öne ilerletilmesiyle sağlanır. Asimetri düzeltilmedikçe mandibula simetrik ilerletilecek ve bu yüzden ortahat ilşkisinde belirgin bir değişiklik olmayacaktır. 4-6 mm'lik ilerletme önerilir fakat hastalar için keserleri sırt sırta ilişkiden geçirmemek her zaman rahattır. Bilimsel bakış açısından büyük, orta veya benzer ilerletmeler büyüme modifikasyonu oluşturur ve sonuçlar arasında çok az farklılıklar vardır.
Pratik sebeple önerilen bu ılımlı ilerletme, daha fazla hasta uyumu gerektiren büyük ilerletmeden daha fazla hasta komforuna sahiptir.
Mandibula ilerletilirse bite da açılacaktır. Laboratuar teknisyeninin telleri ve plastikleri dişler arasında apereyin majör parçalarına birleştirmesi ve okluzal ve insizal stopları oluşturması için yeterli yer gereklidir. Boşluk sağlamak için minimal posterior açılma 3-4 mm civarındadır. Farklı erüpsiyondan oluşan dental değişimler istenen tedavi cevabının ana amacı değilse, tel okluzal stoplar(frankeldeki gibi) minimal açılmada kullanılabilir. Birçok aktivatör ve bionatörde olduğu gibi interokluzal stop veya fasetler etkili olmak için 4-5mm separasyon gerektirir. Fazla vertikal yüz yüksekliğine sahip çocuklarda olduğu gibi alt ve üst posterior dişlerin erüpsiyonu kısıtlıysa, çalışma bite'ı istirahat dikey boyutundan 2-3 mm açık alınmalıdır(molar bölgede toplam açıklık 5-6 mm), bu yüzden bite bloklara karşı yumuşak doku gerilmesi erüpsiyona zıt devamlı kuvvet oluşturacaktır.
Çalışma bite'ının sağlanmasındaki hazırlamada, çocuk çalışma bite'ı pozisyonunu çalışmaya yönlendirilirken mum, sıcak suda yumuşatılır. Bazı çocuklar birkaç denemeden sonra kolayca çalışma pozisyonunu oluşturabilir, fakat diğerlerinin zamana ve belkide yardımcıya ihtiyacı vardır. Bu hastalara rehberlik etmesi için indeks verilebilir. This is most easily acomplished by using a stack of tongue blades with notches carved into the top and bottom blade. Bu rehber çene ayrılmasına karar vermeden önce ve aynı zamanda anteroposterior mandibular pozisyona karar verildiğinde bite kapatmayı durduracaktır. Dişin yanında duran ve çalıştıran Boley ölçüsü kullanılarak diğer çocuklar benzer şekilde yönetilebilir.
Çalışma bite'ı oluşturmak için, teknik şekil 15-10'da gösterilen basamakları takip eder. Birinci olarak yumuşatılmış mum maksiller arka yerleştirilir böylece tüm dişleri içerir. Sonra önceki ortahat ilişkisine getirilmesine dikkat edilerek, çocuğun mandibulası doğru pozisyonda öne getirilerek istenen pozisyonda kapattırılır. Dil önleyicilerden yapılmış vertikal stop kullanılırsa uygun yönlendirmede bulunmalıdır. Aksi takdirde dil önleyici hem superiora hem inferiora inkline olduğundan kapanacak ve retrüze olacak veya açılacaktır. Doğru bite sağlandığında mum soğutulup ağızdan çıkarılmalıdır. Bite uygun kayıt ve yumuşak doku interferensleri için araştırılmalı ve kesinlik için tekrar kontrol edilmelidir.
Sabit fonksiyonel apereyler için (semented, bonded veya kısmen sabitlenmiş) dişlerin kesin baskısı gereklidir fakat vestibüle baskıdaki artış önemli değildir. Eğer bant veya çelik kronlar Herbst apereyini tutmak için kullanılırsa onlara ayak uydurarak, etkilerini üzerinde göstererek, en iyi şekilde adapte olur ve onları ayakta tutar sonra laboratuarda döküm yapılmadan yerleştirilir.? Bant veya kronlar lab.da indirek olarak üretilebilir fakat bazı doğrular gözden çıkarılır. Birçok klinisyen sabit fonksiyonel apereylerin tutuculuğu için bandları bırakmıştır çünkü bantların kolayca distorse olduğu ve kırıldığı kanıtlanmıştır. Dişi zayıflatmadan duran metal kronlar; bondlanabilen döküm splintler veya bonded akrilik splintler daha memnun edicidir. Bonded splintler dişleri aşındırma ihtiyacını elimine eder böylelikle hem laboratuar hem de klinikte harcanan zamanını azaltır. Herbst apereyleri için çalışma bite'ı hareketli fonksiyonel apereylerdekine benzerdir, tipik olarak 4-6 mm'lik ilerletme, fakat hatırlanmalıdır ki bu apereylerde tedavi öncesi insizör pozisyonlandırması oldukça önemlidir.
Bu ortodontik apareyler nasıl kullanılmalıdır?
Uygun aperey reçetesi, hastaların spesifik problemlerini çözmede en etkili aperey parçalarını açıkça göstermektedir. Laboratuarların çoğu apereylerin parçalarını kontrol listesinde birleştirerek, doğru haberleşmeyi kolaylaştırırlar. Aperey dizynının etkisine göre öncelikli akılda tutulması önemlidir çünkü etki tekniği aperey parçasının seçiminden ve yerleşiminden etkilenir.
Mandibular yetersizliğe sahip hastaların çoğu için, bionatör veya aktivatör tipi aperey basit, en uzun ömürlü ve en kolay kabul edilen apereydir(yumuşak dokuyu irrite etme eğiliminde olan, uzun lingual kenarlı dizayn edilmediğinde). Hem bionatör hem de aktivatör, vertikal problemle karşılaşıldığında çokyönlülük gösteren HG tüpü veya bite blok içerebilir. Bazı durumlarda dil önleyici uygundur fakat konuşma zor olduğundan hastanın apereyi kabullenmesini kısıtlar.
Arkların transvers ekspansiyonu gerekiyorsa,bazı bukkal önleyici formları, hem aktivatöre hem bionatöre hem de Frankel apereyine bağlanması en iyisidir. Bukkal önleyiciler gerektiğinde Frankel apereyi daha az korkutucudur çünkü akrilik parçası daha az küçüktür ve apereyi takarken konuşması kolaydır ve bu durum okul süresince takmada onu daha kabul edilebilir kılar. Aynı zamanda daha narindir ve kolay kırılır. Herhangi bir apereyle birlikte bukkal önleyici, HG kullanımını simultan olarak zorlaştırır.
Herbst apereyi bölgeye simante edilir veya bondlanırsa full time takmanın avantajına sahip olur ve bazı uyum problemlerini atlatır. Sabit apereylere göre kırılgan olması agresif hastalar için problemdir. Bazı araştırmacıların Herbst'ü miks dentisyonda önermesine rağmen, uzun dönemli çalışmalarda Pancherz mandibulanın protrüzyonundaki değişikliklerin daha fazla oluştuğundan Herbst apereyinin erken daimi dentisyonda yapılmasını önermiş ve acil tedavi sonrasındaki periyotta dayanıklı rebounda önem vermiştir. Sadece daimi dentisyonda sağlanabilen kaninlerin kusplararası ilişkisinin daha fazla stabilite sağladığına inanır.
Fonksiyonel Apereylerin Klinik Kullanımı
Hareketli Fonksiyonel Apereyler
Fonksiyonel aperey laboratuardan geri döndüğünde, çalışma hareketlerinde doğru yapı ve formda olduğu kontrol edilmelidir. Dağıtımdaki en iyi teknik, aileyle tartışmadan önce, apereyin, çocuğun hareketleriyle beraber ayarlanmasıdır. Bu durum çocuğa tam odaklı dikkat ve ailesi tarafından 'ağzında bu şey nasıl durabilir' gibi yapılan yorumların etkisine izin vermemesini sağlar. Herhangibir fonksiyonel apereyle break- in periyodu faydalıdır. Frankel apereyi gibi doku kökeli apereylerde bu durum önemlidir. Çocuğun günde az bir zaman takmasıyla başlar ve birkaç hafta geçtikten sonra uyum artar. Fonksiyonel apereylerin etkili olması için gelişim oluşurken ve dişler sürerken takılması gereklidir. Eğer bu saatlerde aperey yerindeyse teorik olarak iskeletsel büyüme, oluşan diş erüpsiyonu kullanılarak veya engellenerek avantaj oluşturabilir. Çalışmalar iskeletsel gelişimin 24 saatlik ritimde olduğunu gösterir. En fazla büyüme, akşam saatlerinde büyüme hormonu salgılandığında oluşur, aktif diş erüpsiyonu da aynı periyotta, tipik olarak akşam 8 ile gece 1 arasında oluşur. Bu periyotta pratik avantaj sağlaması için, çocukların fonksiyonel apereyleri takmalarının, akşam yemeğinden sonra başlayıp sabah kalkana kadar 12 saat süren şekilde olması önerilir. Apereyi takmak için uyku zamanı beklendiğinde aktif büyüme periyodu kaçırılmış olur.
Apereyin gün boyunca takılması avantaj olabilir fakat bunu başarmak zordur çünkü okul zamanında etkili olmaya başlar. Çocuk, konuşmasının bir süre zor olacağı ve zamanla konfor ve konuşma kalitesinin artacağı konusunda bilgilendirilmelidir. Konuşmayla ilgili problemler, ön dişlerin arasında veya arkasında akrilik gövde bulunduğunda en fazladır.
Randevü süresi, apereyi taktıktan 2hafta sonra dokulrın ve apereyin inspeksiyonudur. Eğer problemler bildirilirse çocuk 1 hafta sonra çağrılmalıdır. Çocuklar için takma zamanlarını kaydeden chartlar, hem oluşturdukları veriler hem de istenen alışkanlık için destek oluşturduğundan faydalıdır. Maalesef, çalışma zamanı aileler tarafından tutulduğunda gerçek etki oluşturulmaz.
Eğer acıtan bölgeler gelişirse, çocuk randevudan 2 gün önce, günde birkaç saat takma konusunda cesaretlenir ve böylelikle problem kaynağı tanımlanabilir. Genellikle plastik parçaların düzeltilmesi başarılabilir.(?) çok büyük ayarlamalardan kaçınılmalıdır, çünkü aperey formu ve amacı büyük ölçüde engellenebilir. Örneğin lingual kenarların fazla indirilmesi, hastanın mandibulayı daha posteriorda konumlandırmasına sebep olur.
Vestibül alana oturtulan birçok parça, yumuşak ve sert dokulara fazla oturtulmuş veya düzensiz oryante edilmişse, yüksek irritasyon potansiyeline sahiptir. Bukkal önleyicilerin anterior ve posterior trimleri ender değildir fakat fazla yapılmamalıdır. Tedavi süresince gingival irritasyonu elimine etmek amacıyla, yüzden alt keserlere uzanan dudak koruyucuları ayarlanabilir ve düzeltilebilir.
Başlangıç mandibular ilerletme 4-6mm ile sınırlı olduğu için ve daha fazla anteroposterior düzeltme gerektirdiği için, 6-12 aylık kullanımdan sonra daha uygun amaçla yeni aperey gerekebilir. Frankel Apereyi ilerletme miktarının değişimi için bölümlere ayrılabilir ve ayarlanabilir olmasına rağmen formu kötüleşir ve yeni bir aperey yaparak daha iyi uyum sağlanır. Dağıtımdan sonraki 8-10 aylık süreçte yeni kayıtlarla ilerlemenin gözlenmesi veya ae azından sefalometrik radyograf alınması iyi bir fikirdir. Bu zamanda çok az veya hiç değişim oluşmamışsa, uyum zayıftır, dizaynı yanlış veya hasta apereye cevap vermiyordur. Yeni bir tedavi planı gereklidir.
Sabit Fonksiyonel Apereyler
Herbst Apereyi veya simante twin bloğun eklerinde, tartışma aperey bakımı ve uygun mandibular harekete odaklanmalıdır. Çünkü bu apereyler sabittir ve takma programı gerektirmezler, fakat bazı hastalar başlangıçta, mandibulanın öne pozisyonu ve apereye adaptasyonda problemlere sahiptirler. Hastaların ve ailelerinin bu konuda uyarılması ve birkaç gün sonra rahatlığın hızla artacağının temin edilmesi iyidir. Herbst ve twin blokta yumuşak doku irritasyonu ana problem değildir fakat dişler hareketli fonksiyonel apereyle olduklarından daha hassas olabilirler. Hastalar, apereyin amacının dişlerde büyük basınçlarla mandibulaya kuvvet uygulamak değil, mandibla postürünü öne almak olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Bu anlamda zamana yayılmış miktarda hassas dişler zayıf kooperasyon gösterebilir.
Herbst apereyi her muayenede kırılganlık için dikkatlice test edilmelidir. Pozitif tedaviden sonra cevap not edilmelidir. Pindeki ve tüp uzunluğundaki tedavi boyunca pinin tüp içine yerleşmesinin sıkılaştırılması için eklenen su tipi kollarla ilerlemenin miktarını arttırmaya yönelik değişiklikler yapılır. Twin blok (ikiz blok) aygıtında, aygıtta total işaretleme olmaksızın ilerlemenin artması için eğimlere plastik rezin ilavesi vardır. Plastik kaymayı sağlamak için komşu diş hareket ettirilebilir ve özellikle oklüzal yüzeylerde gerekli olduğunda erüpsiyonu teşvik etmek için hareket ettirilebilir.
Herbst apereyini parsiyel sabit ve parsiyel hareketli biçimde yapmak mümkündür. Tipik olarak bu üst sabit ve alt hareketli splint içerir. Bu durumda sabit ve hareketli kısımlar dikkatlice açıklanmalıdır, böylece çocuk yanlış anlamayla apereyi gevşetip, hareket ettirmez. Bunun dışında ikiz bloklar, başlangıç takma periyodundan sonra yapılır.
Sabit Herbst apereyi genelde istenen düzelme elde edildiğinde 6-8 ay takılır. Eğer bu noktada hasta hala miks dentisyonda ise idame edici olarak, günde 12 saat birkaç aylığına takılması gereken bionatör veya aktivatör tipin hareketli fonksiyonel aygıtının kullanımı önemlidir. Daimi dentisyonun erken döneminde fonksiyonel tedavi boyunca yapılan değişikliklerin idamesini sağlayabilir. Simante edilmediği ve yapıştırılmadığında ve çıkartılabilir aygıta dönüştüğünde twin blok, 6-8 ay sabit periyodundan sonra kendi idame ettiricisi gibi vazife görebilir.
Vertikal Yetersizliğin Tedavisi (kısa yüz)
Bazı çocuklar iskeletsel vertikal yetersizlik(kısa yüz) gösterir. Sıklıkla anterior derin kapanış ve bazı derecelerde sıklıkla class II div 2 maloklüzyonla beraber olan mandibular yetersizlikle bağlantılıdır. İskeletsel olarak durum class II'nin class I'e rotasyonu olarak tarif edilebilir. Düşük yüz yüksekliği çıkık dudaklarla beraberdir, eğer yüz yüksekliği normal olsaydı uygun olabilirdi. Vertikal yetersizliğe sahip çocuklar erken yaşlarda tespit edilmelidir. Genellikle normal bir maksillaya fakat maksiller ve mandibular dişlerin düşmüş erüpsiyonuna sahiptirler, çoğu düşük mandibular düzlem açısına ve uzun ramusa sahiptir.
Büyüme mandibulanın yukarı ve ileri yönde rotasyon eğimiyle anterior yönde kendini gösterir. Bu problemi düzelten posterior dişlerin erüpsiyonunu arttırmak ve çeneucu çıkıklığını çok fazla düşürmeden mandibulayı aşağı yönde rotasyona yöneltmek, posterior dişlerin erüpsiyonunu artırmaktadır. Class II maloklüzyonlu bir hastada problemi düzeltmenin bir yolu maksillanın ve dişlerin direnç merkezinin altından yönlendirilen servikal HG'ların kullanımıdır. Bir diğer yolsa posterior dişlerin erüpsiyonuna izin veren bir fonksiyonel aygıt(anteroposterior çene ilişkisine dayanan, mandibular ilerlemeyle olan veya olmayan) kullanımıdır. Çünkü birçok çocuk kısa yüze sahiptir, tedavi boyunca oluşan erüpsiyonun öncelikle molarların yukarı veya aşağısında olup olmadığı önemlidir. Servikal HG üst moların daha fazka erüpsiyonuna sebep olur,fonksiyonel apereyle hem alt hem de üst molarlar daha erüpte hale gelir. Class II düzeltmede eğer alt molarlar üst molarlardan daha fazla erüpte olursa,-tüm diğer faktörler eşit olduğunda- fonksiyonel aygıtların tercih edileceği anlamına gelir.
Fonksiyonel aygıtların yeteneği olrak posterior dişlerin erüpsiyonunun kontrolü, belirgin anteroposterior yetersizlik ve düşük yüz yüksekli çocukların tedavisinde mandibular büyümeyi anterior yönde yönlendirilerek kullanılabilir. İlk olarak tüm vertikal erüpsiyon bloke edilir, sonra anteroposterior düzeltme tamamlandığında, aygıt tam yerinde olmadığında, bu şekilde tedavi edilen çocuk posterior açık kapanış gösterebilir. Bu noktada doğru overbite anteriorda korunurken posterior ısırma bloğu gittikçe kesilip posterior dişlerin yavaş erüpsiyonla oklüzyona dönüşü sağlanabilir. Tedavinin bu tipi büyüme modifikasyon boyunca bildirilen boşluğun vertikal ve anteroposterior düzlemleri arasında belirgin odaklara yerleşir. Şiddetli problemlerde öncelik belirlenmiş, tedavi çözümlenmiş ve eşlik eden problemler bildirilmiştir. Sabit fonksiyonel apereylerin miks dentisyondaki kısa yüz problemlerinin tedavisinde uygun bir seçim olmadığı bilinir. Herbst üst molarlara zorla girme meyiliyle, herbst tedavisinde mandibular düzlem açısında çok bir değişim olmamasına rağmen, artmış vertikal boyuta ihtiyacı olan daha genç hastalar için çekici bir seçenek değildir. Akrilik tedavi boyunca modifiye edildiğinde ikiz blok posterior erüpsiyon için bazı seçenekler sunar.
Aygıt kullanım miktarı kadar mandibular dinlenme posturundan ve freeway space ile bazı hastalarda erüpsiyon oluşumunun diğerlerinden daha hızlı ortaya çıkmasını hatırlamak uygun olur. Bazı kısa yüzlü çocuklarda, ısırma plağı olan basit bir aygıtla bile kapanış açıldığında ve keser örtüş kaldırıldığında belirgin mandibular hızlı büyüme gösterir. Ne yazık ki bu fenomen her zaman oluşmaz ve mandibular yetersizliği olmayan nadir hastalar ışında mandibulayı ileri yönlendirmek fonksiyonel apereyin yapımına izin vermek önemli bir yaklaşımdır. Vertikal yetersizlik hastasında fonksiyonel apereyin ayarlanması ve taşınması mandibular yetersizlikteki tartışmalarla benzerdir.
ÜST ÇENE İLERİLİĞİ VE HEADGEAR (ENSELİK)
Class II maloklüzyonlu çocuklarda maksilla büyümesinin artışı sıklıkla anteroposterior kompanenti olduğu kadar vertikal kompanenti de içerir(ileri büyüme kadar aşağı yönelim de fazladır). Her iki kompanent de class II maloklüzyona katkıda bulunabilir çünkü eğer maksilla aşağı doğru yönelirse mandibula aşağı ve geri yönde rotasyon yapar. Etki, mandibular büyümenin öne doğru yönelmesini engellemek içindir.? Tedavini amacı maksillanın büyümesini, mandibula daha önde olacak şekilde ve maksillayla normal ilişkide büyürken, kısıtlamaktır. Ekstraoral kuvvetin uygulanması en açık yaklaşım olmasına rağmen vertikal büyüme artışının tedavisinde fonksiyonel aperey tedavisi yardımcı olabilir.
Ekstraoral Kuvvetin Kullanımında Prensipler
1800'lerin sonunda öncü ortodontistlerin kullandığı ekstraoral kuvvet HG formundaki aygıtların bugünkü kullanımlarıyla çok benzerdir. Açıkça gösterilebilir bir başarıyla hem Angle hem de Kinsley bu tipin şaşırtıcı derecede modern görünen aygıtlarını tarif etmiş ve kullanmıştır. Ortodonti 20. yy başlarında ilerlerken ayrıca etkisiz oldukları için değil fakat gereksiz bir komplikasyon olarak düşünüldükleri için ekstraoral aygıtları ve miks dentisyon tedavisi kısıtlanmıştı. 1920'lerle Angle ve takipçileri class II ve class III elastiklerin bir çenenin büyümesini kısıtlarken diğerinin büyümesini stimule ettiğine, yalnız dişleri hareket ettirmediğine ayrıca belirgin iskeletsel değişikliklere de sebep olduğuna ikna olmuşlardı. Eğer intraoral elastikler maksillanın büyümesini simultan olarak sınırlarken mandibular büyümenin doğru stimülasyonunu oluşturabiliyorsa hastaya ekstraoral aygıt takmasını sormaya ihtiyaç ve kalıcı dişlerin görünmesine kadar tedaviye başlamaya bir sebep kalmamıştır.
1940'larda belirginleşmeye başlayan ortodontik tedavinin etkilerinin ilk sefalometrik gelişimleri intraoral kuvvetlere cevap olarak belirgin iskeletsel değişikliklerin oluştuğunun görüldüğü konseptini desteklemiyordu. 1936'da Openhime tarafından yapılan bir yayında HG'ın tedaviye değerli bir ilave olduğu fikrini sunuldu. Bununla birlikte, 2. dünya savaşı süresince Silas Kloehn HG ile Class II maloklüzyonun tedavisinin baskın sonuçlarının geniş çevrede bilinmesiyle maksillaya ekstraoral kuvvetler Amerika Ortodontisinin tekrar önemli bir parçası haline geldi. Bir boyun bandı ve nispeten hafif (300-400gmf) kuvvetin kullanılmasıyla yapılan Kloehn tip HG'larla tedavi edilen hastaların sefalometrik çalışmaları çene ilişkilerinin reoryantasyonlarında oluşundaki iskeletsel değişimin açığa çıktığını gösterdi. Kloehn'un savunduğundan daha yüksek seviyelerde kuvvetin üretilmesiyle büyük iskeletsel etkilerin elde edilmesine rağmen, maksillanın artarak oluşan aşağı yönde hareketinin ve bu nedenle mandibulanın aşağı geri rotasyonunu engellenmesi, bir kafa bandından yukarı yönde çekmeyi gerektiriyordu.
Headgearın maxillaya olan etkileri:
Maksillanın ileri ve/veya aşağı doğru büyümesinin miktarını azaltmak için suturlardaki kemik apozisyon şeklinin değiştirilmesiyle ilgili maksillaya karşı olan ekstra oral kuvvetler, bölüm 8 deki son klinik denemelerde de anlatılmış olduğu gibi, birçok çalışmada ortaya kondu. Klas II düzeltmesi mandibulanın normal öne doğru büyümesi devam ederken maksillanın benzer öne doğru büyümesi sınırlandırılarak yapılır, böylece mandibulanın öne doğru büyümesi tedaviye yanıt alabilmemiz için gerikli olan kısımdır.
Preadolesent bir çocukta, ekstra oral kuvvetler hemen hemen her zaman baş kepi veya boyun bandı olan bir face bow ile ankraj için birinci molarlara uygulanır. Büyümenin etkili bir şekilde kontrol edilebilmesi için headgear düzenli olarak günde en az 10-12 saat kullanılmalıdır. Büyüme hormonunun akşamın erken saatlerinde salınınmının artması, fonksiyonel apereylerin yatma saatinde kullanılmasını beklemeden akşam yemeğinin hemen ardından kullanılmasını ideal bir program olarak vurgulu bir şekilde tavsiye eder. Güncel uygulama her bir taraf için 350-450 gm dir. Dişler kuvvet tatbik noktası olarak kullanıldığınnda dişsel etkinin yanında bazı iskeletsel etkiler de beklenir. Oldukça yüksek kuvvetler(toplamda 1000gm dan fazla) dişlere ve destekleyen dokuya gereksiz travma oluştururken bununla birlikte hafif kuvvetler iskeletsel değil de sadece dişsel değişiklikler oluşturabilir.
Bir clas II malokluzyonu düzeltmek için mandibulanın maksillaya nispeten ileri doğru büyümesi gerekir. Bu nedenden dolayı maksillla ve maksillanın posterior dişlerinin vertikal boyutunun kontrolü önemlidir. Dişlerin veya çenenin aşağı doğru hareketi mandibular büyümeyi daha verttikal bir yönde oluşturur, bu da klas II ilişkiyi azaltacak olan mandibular ileri doğru büyümenin etkisini geçersiz kılar(veya etkisini azaltır). Baumrind ve arkadaşları headgear tedavisi boyunca mandibular büyümenin aşağı doğru oluşmasına distal molar hareketinin önemli bir katılmcı faktör olduğunu göstermişlerdir. Amaç iskeletsel ilişkinin değişimi olduğunda molarların uzaması engellemek ve distal tipingi minimale indirmektir. Son olarak, maksillanın vertikal büyemsinin kontrol edilmeye çalışılması gereklidir.
Teorik olarak, dişte olduğu gibi, maksillanın hareketleri çenenenin rezistans merkeziyle ilişkili kuvvetler uygulanarak kontrol edilebilir. Pratikte tam olarak maksillanın rezistans ve rotasyon merkezinin tam olarak hesaplanması çok güçtür fakat dişlerin üzerinde bir yerdedir. Kuvvetin doğrultusunu direnç merkezinin yakınlarından geçecek şekilde yönlendirmek, HG kuvveti kullanılan çocuklardaki yukarı doğru çekme işleminin ana nedenidir.
HG tipinin seçilmesi:
HG seçiminde alınması gereken 3 önemli karar vardır. Birincisi, dişsel ve iskeletsel yapılara kuvvetin tercih edilen vertikal bileşenini sağlamak için HG ankraj bölgesi seçilmesidir. Bir high pull headcap dişlere ve maksillaya yukarı ve distal yönlü kuvvet uygulayacaktır. Bir servikal boyun bandı dişsel ve iskeletsel yapılara aşağı ve distal yönlü kuvvet uygulayacaktır. Headcap ve boyun bandı kombine olarak kullanıldığında kuvvet yönü bu bileşenlere uygulanan toplam kuvvete bağlı olarak değişicektir. Eğer kuvvet her ikisine eşit olarak dağıtılırsa oluşan net kuvvet hafifçe yukarı ve distale doğru dişlere ve maksillaya iletilecektir. Headgear konfigürasyonun ilk seçimi yüz şekli baz alınarak yapılır, vertikal olarak aşırı büyüme mevcut ise çekiş doğrultusu daha yukardan olmalıdır. Büyük sayıda farklılıkta büyüme şekli oluşabileceği herzaman akılda tutulmalıdır.
İkinci karar HG ın dişlere nasıl bağlanacağıdır. Genel aranjman, bir face bowun daimi molarlar üzerinde bir tübe takılmasıdır. Alternatif olarak, hareketli bir aparey molarlara takılarak face bow bu apareye bağlanabilir. Bu alternatif yaklaşım aşırı vertikal büyüme gösteren çocuklarda özellikle endikedir. Bir ark telinin anterioruna HG takılması mümkün olsada mix dentisyonda pek pratik değildir.
Son olarak, bütün bir hareket yada maksillanın veya dişlerin tipinginin istenmesine göre karar verilir. Bir molar diş için tahmin edilen resistans merkezi kökün orta kısmında olduğu için bu noktanın üzerinden geçen kuvvet vektörleri kökün distale hareketine neden olacaklardır. Molarların rezistans merkezinden geçen kuvvetler gövdesel bir harekete neden olacaktır ve bu noktanın altından geçen vektörler distale kron tipingine neden olacaktır. Headgear yayının dışta kalan kısmının uzunluğu ve pozisyonu, kuvvet vektörünü ve dişin direnç merkeziyle olan ilişkisini belirler. Bu faktörler molar hareketini belirler.
Kuvvet yönünün çeşitli kombinasyonları , dış yayın uzunluğu ve pozisyonu diagramatik olarak şekil 15- 22 de gösterilmiştir. Örnek olarak , eğer bir servikal boyun bandı ile birlikte orta boyda veya uzun bir dış yüz arkı kullanılacak ise ekstrüzyon esnasında distal kök hareketi oluşur. Servikal boyun bandı ile birlikte bir yüksek kısa veya düşük orta boyda dış yay kullanılacak ise distal ve ekstrüziv molar hareketiyle birlikte distal kron tipingi oluşur.
Herhangi bir büyüme modifikasyonu tedavisinde dişhareketi genellikle istenmeyen bir yan etkidir ve headgear ile birlikte , eğer dişler haret edecekse bunun gövdesel bir şeklide olmasını sağlayarak diş hareketi minimalize edilir.
Benzer hususlar maksillada da meydana gelir: kuvvet doğrultusu direnç merkezinden geçmediği sürece çene rotasyonu meydana gelir. bütün dişlerin siplintlendiği bir sisteme uygulanan headgearda, maksilla ile ilgili kuvvetlerin doğrultusunun kontrolü daha kolaydır. Face bow genellikle premolar bölgesindeki bir splinte bağlanır. Böylece kuvvet premolarların köklerinin üzerinde olduğu tahmin edilen maksillanın direnç merkezinden geçecek şekilde yönlendirilir. Bununla birlikte, bu dişlere iletilen kuvvetlerin distal bileşenlerinden dolayı, Maksillar kesicilerin distal tipinge uğraması muhtemeldir.
HG Kullanımında Klinik Prosedürler
Preadelosan çocuklarda HG kullanımı için HG tüple birlikte molar bantlar(ve sonra tedavide gerekecek diğer ataçmanlar) simante edilir(bölüm 12). Önceden şekillenmiş facebowlar, değişik iner bow boyutlarıyla desteklenir ve iner bow parçasına uygulanmış loop içerir. İnner bow üst çene etrafında molar tüpler hariç dişlere temas etmeden konumlanmalıdır(dişlerin tüm noktalarının 3-4 mm içinde. Maksiller kalıpta bowun uyumlanmasıyla doğru büyüklük seçilebilir. Daha sonra tübe yerleştirilerek, diğer dişler ve tüple ilişkisi değerlendirilir. Loop uygulanarak iner bowun genişletilmesi veya daraltılması ve molar tüplere uyumlanması için küçük bükümler yapılması, bowu pasif yapabilir, dişlerde açıklığa izin verebilir ve dudaklar arasında bowun rahatça durmasını sağlar. İner bowun, dıştan HG tüpünün sonuna kadar uzatılması engellenmelidir. ideal olarak iner bowun sonu tüple aynı olmalıdır fakat 1mm'den fazla geçmesine gerek yoktur. Bu sınırlanan uzama, uygulama ve hareket boyunca sürtünmeyi ve ağzın arkasındaki doku irritasyonunu azaltacaktır.
Class II molar ilişki düzeltildiğinde, ilişkili alt çenenin öne hareketi, üst çene genişletilmedikçe crossbite oluşturma eğiliminde olacaktır. Tedavinin başlangıcında buna önem verilmelidir. İner bow 2mm simetrik olarak genişletilmelidir ve böylece bir tübe yerleştirildiğinde diğer taraftaki tübü destekler. Hasta çıkmış olan iner bowu tüpte tutmak için sıkıştırmaya ihtiyaç duyacaktır ve böylelikle uygun molar ekspansiyonu sağlanır.
Outer bow yanaklardan birkaç mm desteklemelidir. Doğru uzunlukta ve sonunda hook formunda kesilmelidir. Outer bowun uzunluğu ve vertikal pozisyonu, direnç merkeziyle ilişkili doğru kuvvet doğrultusunun elde edilmesi için seçilmelidir.
Bu durum inner ve outer bowun yüz ve dişlerle ilişisi ayarlandıktan sonra kolayca başarılır. Bow alan ında parmaklarınızı outer bow üzerinde, bilateral olarak uygulanan kuvveti arttırıcı doğrultuda yerleştirirseniz, dişlerin reaksiyonu tanımlanabilir. Eğer parmaklarınızla yerleştirdiğiniz kuvvet dudaklar arasındaki iner ve outer bow parçalarını kaldırırsa HG kökleri distale hareket ettirir. Aksine kuvvet dudaklar arasındaki bowu düşürürse, molar kronları distale eğilecektir. İkisi de oluşmazsa dişler bodily hareket edecektir. Uygun başlık, çenelik veya kombinasyonu, uygun boyut seçilerek yerleştirilir. Spring mekanizması ? elastik bant veya strap değil- şiddetle kuvvet oluşturmak için önerilir. Springler kolay uygulanabilen ve belgelenen uygun kuvvetler dağıtırlar. Spring ataçmanları, doğru kuvvet oluşturmak için hasta dental koltukta yaslanırken değil, oturur veya ayakta pozisyondayken uygulanmalıdır. Başlangıçta hastanın HG'a uyum sağlaması için düşük kuvvetlerle başlamak, daha sonra gereken randevularda dereceli artırmak iyi bir fikirdir. İlk randevuda doğru kuvvet miktarı ayarlansa bile strap hastanın ensesine adapte olduğunda kuvvet düşecektir. Kuvvet birincide doğruysa, önceki bow pozisyonunun çekilmesinden beri, bow pozisyonu tekrar kontrol edilmelidir böylelikle uygulamaya ihtiyaç duyar.
Çocuk, emin olunmak için denetim altında birkaç kez HG'ı yerleştirme ve çıkarma işlemi yapmalıdır ki nasıl manüple etmeyi ve düzenli uygulayı yapacağını anlasın.HG en fazla, okuldan sonra, rahat akşam saatlerinde ve uyku boyunca takılır. Kesinlikle enerjik aktivitelerde, bisiklet sürerken veya genel roughousing sırasında takılmamalıdır. Çocuğa,eğer herhangi biri bowu tutarsa kendisinin de eliyle tutması gerektirdiği konusunda bilgilendirimelidir. Bu kırılma ve yaralanmaları engeller. HG strapler güvenlik mekanizmasıyla eşit olmalıdır çünkü çocukta bowun spring back olmasını ve onu yaralamasını önlemek gerekir. Kör olmayı içeren şiddetli yaralanmalar, bu tip HG kazalarından oluşur.
Vertikal Fazlalık
Artmış yüz yükseklikli çocuklar (örneğin iskeletsel açık kapanış ve uzun yüz sendromlu) genelde anterior ve posterior yüz yükseklikleri arasında dik mandibular düzlem ve geniş uyumsuzluklar için değerlenen, normal yüksek yüze ve maksiller ve mandibular dişlerin uzamasına sahiptir.? Bu hastalar için ideal tedavi takip eden tüm vertikal büyümeyi kontrol etmek olmalıdır, böylece mandibula yukarı ve ileri yönde rotasyon yapabilir.
Maalesef vertikal büyüme adelosan ve postadelosan yıllara uzar, bu da büyümenin miks dentisyonda başarılı şekilde modifiye olsa bile aktif retansiyonun birkaç yıl içinde gerekli olacaktır.
Bu büyümenin uzun yüz paternine birçok olası yaklaşımlar vardır. Klinik etkilerine göre bu olası yaklaşımlar şöyledir:
Molarlara high pull HG
vertikal fazlalığa bir yaklaşım, maksillanın vertikal pozisyonunun korunması ve maksiller posterior dişlerin erüpsiyonunun kısıtlanmasıdır. Bu, günde 14 sa takılan ve her köşeye 12ons'tan büyük kuvvet uygulayan high pull HG ile posterior dişlere denenebilir. Eğer HG 1. molara bir konvansiyonel facebow içeriyorsa HG'ın ayarlanması ve dağılımı class II problemler için önceden tarif edilen high pull HG ile aynıdır. Kuvvetlerin değişen horizontal ve vertikal kuvvetleri kullanılarak karşılaştırmalar yapıldığında bununla en fazla high pull vektör üst molarların en fazla vertikal kontrolünü gösterdi.
Maksiller Splinte High Pull HG
Artmış vertikal gelişimli çocuklar için daha etkili bir HG yaklaşımı facebowun tutturulduğu plastik bir okluzal splintin kullanımıdır. Bu vertikal kuvvetin tüm maksiller dişlere ?yalnızca molarlara değil- yönlendirilmesine izin verir ve iyi vertikal kontrolle maksiller dental ve iskeletsel olarak tatmin edici bir etki elde edildiği gözlenir. Bu tipin bir ayıtı maksiller arkın tümden artmış vertikal gelişiminin ve maksiller keserlaerin dudak altından çok fazla açığa çıktıkları bir çocukta en fazla yararlıdır. Hem iskeletsel hem de dental düzeltmeyi sağlamak için hasta, çok uzun olabilen bir tedavi periyodunda, uyumlu olmalıdır. Maalesef apareyin bu tipi, mandibular posterior dişlerin serbestçe erüpsiyonunna izin verir ve eğer bu oluşursa ne büyümenin yeniden yönlendirilmesi ne de umulan yukarı ve ileri mandibula rotasyonu oluşamaz.
Bite bloklarla Fonksiyonel Aparey
Posterior ısırma blokları içeren fonksiyonel bir aparey kullanımı daha etkili bir alternatiftir. HG'ın retraksiyon kuvveti fonksiyonel apareyin daha az HG etkisiyle yeniden yerleştirildi. Apareyin özel amacı posterior dişlerin erüpsiyonunu inhibe etmek ve maksillanın vertikal azalmasıdır. Aparey ne kadar mandibular yetersizliğin mevcut olduğuna dayanarak mandibulyı öne pozisyonlandırıp veya pozisyonlandırmadan dizayn edilebilir. Molar erüpsiyonu etkili olacaksa, mandibula çalışma bite'ında öne gelsin ya da gelmesin, bite normal istirahat dikey boyutunu geçecek şekilde açılmalıdır. Mandibula aparey tarafından bu pozisyonda tutulduğunda yumuşak dokuların (kasları içeren fakat sınırlı olmayan) gerilimi posterior dişlerde vertikal intrüziv kuvvet kullanır. Anterior açık kapanışlı çocuklarda anterior dişler erüpsiyona müsaittir bu da open bite'ı azaltır. Daha az sıklıkta olan open bite'sız uzun yüz problemlerinde tüm dişler ısırma bloklarıyla tutulur. Çünkü kompenzatuar posterior erüpsiyon yoktur, tüm mandibular büyüme daha öne yönlendirilmelidir.
Kısaca, bu tip fonksiyonel aparey tedavisi,maksiller vertikal ve iskeletsel ve dental büyümenin kontrolünde efektiftir. Bu durum mandibular gelişimin anteriora yönelmesine meyillendirir ve anterior open bite' ın kapanmasına yardım eder. Devam eden vertikal büyümenin uzun periyodu yüzünden, eğer fonsiyonel bir aparey tedavinin ilk fazı için kullanılırsa, posterior ısırma blokları veya vertikal gelişim veya erüpsiyonu konyrol eden diğer kompanentlere sabit aparey tedavisi boyunca ve belki de retansiyoda ihtiyaç olacaktır. Bu gereklidir çünkü sabit apareyler erüpsiyonu iyi kontrol edemezler.
Bite Bloklu Fonksiyonel Apereylere High Pull HG
Vertikal fazlalık ve class II ilişki içeren, şiddetli probleme sahip çocuklar için büyüme modifikasyonunda en etkili tercih edilen metot High pull HG formunda ekstraoral kuvvetlerle, mandibulayı anterior pozisyonlandırmak ve erüpsiyonu kontrol etmek için posterior bite bloklu fonksiyonel apareylerin kombinasyonudur. Ekstraoral kuvvetler, maksiller gelişim kontrolünü artırırlar ve kuvvetin daimi molarlardan tüm maksillaya dağıtılmasına izin verirler. High pull HG'lar fonksiyonel aperelerin retansiyonunu artırırlar ve maksillanın direnç merkezine yakın istenen. kuvvet doğrultusu oluştururlar. Fonksiyonel apareyler, anterior ve posterior dişlerin erüpsiyonunu kontrol ederken, mandibular gelişimi arttırma imkanı sağlar.
Aktivatör veya bionatörün modifikasyonları, değişik fonksiyonel aparey parçaları kullanılarak, aktif dental değişiklikleri arttırmak veya azaltmak için yapılabilir. HG-aktivatör kombinasyonu kullanıldığında aktivatöre torking springleri eklenmesi maksiller anterior dişlerde tipping etkisini azaltmak için iyi bir fikirdir. Bu durumda önemli nokta, aktif fonksiyonel aparey içinde aktif kompanentler, dental etkiyi azaltmak, iskeletsel etkiyi artırmak için dizayn edilmiştirler.
HG ve Fonksiyonel apareylerin klinik idaresi, her apareyin sırasıyla farklı modifikasyonlarda kullanıldığı birleşim tekniğidir. Birinci olarak fonksiyonel apareyler için ölçüm yapılır ve herhangibir fonksiyonel apareyle çalışma bite'ı elde edilir. HG tüpleri premolar bölgedeki bite bloklarla birleştirilir. Fonksiyonel aparey teslim edildiği anda, hasta için headcap yapılır ve küçük bir, en küçük değilse, HG tüplerini tutmak için facebow ayarlanır. Genellikle uygulanan lopların kapatılmaya ihtiyacı vardır bu yüzden bow çok fazla öne yerleştirilmez.
Facebow- fonksiyonel aperey kombinasyonu ağza yerleştirilir ve ayarlanır ve böylece outer bow maksillanın direnç merkezi boyunca oluşan kuvvetle uygun olur. Yapılması gerektiği gibi inner bowun dudaklar arasında pasif desteklenmesiyle küçük veya orta uzunlukta outer bow yukarı bükülmelidir. Headcap facebowa bağlanır ve her bir taraf için 400 gr'lık kuvvet ayarlanır. Facebow bağlandıktan sonra ek ayarlamalar gerektirebilir.
Herhangi bir apareyde olduğu gibi hasta ilk randevudan ayrılmadan önce yerleştirme yeteneğini göstermelidir. Çocuğa facebowu ekstraoral olarak bağlaması facebow- fonksiyonel aparey kombinasyonunu ağza yerleştirmesi ve daha sonra headcapi bağlaması bilgilendirilmelidir. Hasta uyanık olduğu saatler sırasında fonksiyonel aparey için kullanma süresinin arttırılması daha iyi olur.Uyku saatlerinde headgear kullanımı hemen başlatılabilir.
ÜST ÇENE YETERSİZLİĞİ
Üst Çene Darlığı (Damak Darlığı, Derin Damak)
Dar palatal kubbeyle ayırt edilen iskeletsel maksiller darlık genellikle posterior crossbite üretir ve dar maksilladan kaynaklı posterior crossbite tespit edildiği zaman tedavisi için bir endikasyondur. Adölesan büyüme atılımı bitmeden önce herhangi bir zamanda ağzın tavanı ,burnun tabanı midpalatal suturun açılmasıyla genişletilerek düzeltilebilir.
Ark ekspansiyonunun birçok metodu bulunmaktadır fakat iskeletsel etki elde etmek için sutura direk kuvvet yerleştirmek gereklidir. Preadölesan çocukta, palatal ekspansiyon için 3 metot kullanılabilir: vidalı hareketli plak ya da ağır orta hat springi; genellikle quadhelix dizaynında lingual ark; banded ya da bonded vidalı sabit palatal genişletici. Rapid palatal ekspander hızlı(günde 0,5 mm ya da daha fazla) ya da yarı hızlı(semi rapid 0,25 mm/ gün) aktive edilebilir ya da yavaş ekspansiyon yapılabilir(haftada 1 mm). Hareketli plaklar ve lingual arklar yavaş ekspansiyon üretir. Her muhtemel metot için, uygun sorular: Bu ekspansiyonu başarabilir mi? İatrojenik yan etkilere sahip mi? ve ekspansiyon stabil mi? dir.
Süt ve erken karışık dişlenme döneminde üst çene genişletmesi.
Daha genç hastalarda suturu açmak için daha az kuvvet gerektiği için palatal ekspansiyon elde etmek daha kolaydır. Mixed dentisyonda apareyin her üç tipi de hem iskeletsel hem dental ekspansiyon oluşturabilir. Bazı çalışmalar maksiller ekspansiyonla vertikal ilişkilerde artış bildirse de uzun dönem kanıtlar bu değişikliğin geçici olduğunu belirtir. Aynı zamanda gösterilmiştir ki posterior okluzal kaplanmayla vertikal büyüme ve posterior erupsiyonun kontrolü mümkün olmaktadır.
Hareketli bir apareyle, ekspansiyon oranı oldukça yavaş olmalıdır ve işlem sırasındaki kuvvet retansiyon problemleri nedeniyle düşük olmalıdır. İyi ayarlanmış multiple kroşeler zorunludur. Dişlerin ekspansiyon sırasındaki instabilitesi nedeniyle 1 gün bile aparey takmadaki bir eksiklik apareyin yeniden uyumlanması ve ekspansiyonun elde edilmesi için doktor tarafından vidanın ayarlanmasını gerektirir. Aktivasyona kooperasyon ve kullanma süresi bu apareylerde her zaman sorun olur. Hareketli bir apareyle başarılı genişletme çok zaman alabilir.
W arkların ve quadhelixlerin lingual arkları genç hastalarda midpalatal sutur açmada gösterilmiştir. Bu apareyler genel olarak birkaç yüz gram kuvvet dağıtır ve yavaş ekspansiyon sağlar. Daha temizdir ve etkilidir ve iskeletsel ve dental değişiklik karışımı üretir.
Bandlara bağlanan sabit vidalı apareyler ya da bonded splintler de maksiller darlığın erken tedavisinde kullanılabilir. Daimi molarların ve süt ikinci molarların bandlanması daha kolaydır fakat süt birinci molarlarınki zor olabilir. Mixed dentisyonda bonded aparey kullanımı daha doğrudur. Genç çocukta lingual arkla karşılaştırıldığında iki major dezavantaj bulunur. Birincisi sabit vidalı aparey ekspansiyon lingual arktan daha hacimlidir ve yerleştirilmesi ve çıkarılması daha zordur. Hastanın temizlik problemi bulunur ve hasta ya da velisi tarafından aparey aktive edilmelidir. İkinci olarak bu tip sabit aparey hızlıca aktive edilebilir ki bu genç çocukta dezavantajdır, avantaj değildir. Genç çocukta rapid ekspansiyon yapılmamalıdır. Fasial yapıların distorsiyon riski bulunmaktadır ve hızlı hareketin ve yüksek kuvvetlerin daha iyi ya da daha stabil ekspansiyon oluşturduğuna dair kanıt bulunmamaktadır (8-16).
Bir çok fonksiyonel aparey maksiller arkı genişletnek için spring ve vidalar gibi intrinsik kuvvet üretici mekanizmalar ya da bukkal yumuşak doku basıncını rahatlatan buccal shieldler içerir. Fonksiyonel aparey tedavisiyle ark ekspansiyon oluştuğunda bir miktar midpalatal sutur açılımının buna eşlik etmesi muhtemeldir fakat iskeletsel ve dental değişikliklerin karışımı iyi belgelenmemiştir.
Bu nedenle her şey göze alındığında, aktif lingual arkla yavaş ekspansiyon süt ve erken mixed dentisyonlarda genç bir çocuktaki maksiller darlıkta tercih edilen yaklaşımdır. Sabit vidalı aparey de dikkatli ve yavaşça aktive edildiğinde kabul edilebilir bir alternatiftir.
Geç karışık dentisyonda üst çene genişletmesi
Artan yaş ile birlikte, midpalatal sutur daha fazla sıkı interdijitasyon oluşturur fakat çoğu bireyde 15- 18 yaşa kadar maksiller genişlikte anlamlı artışlar elde etme imkanı kalır. Adölesanlardaki ekspansiyon Chapter 16 da ayrıntıyla tartışılacaktır.
Geç mixed dentisyonda bile maksillanın iki yarısını ayırmak için sutura direk olarak daha ağır kuvvetler iletmek gereklidir. Sabit bir vidalı (banded ya da bonded) aparey gereklidir. Ankraj ünitesi olarak mümkün olan en çok sayıda diş alınmalıdır. Geç mixed dentisyonda süt molarların kök rezorbsiyonu çok az rezistans oluşturabilir ve ekspansiyona başlamadan önce birinci premolarların erupsiyonunu beklemek akıllıca olabilir.
Hızlı ya da yavaş ekspansiyon?
Geç mixed dentisyonda hızlı ya da yavaş ekspansiyon klinik olarak kabul edilebilirdir. Daha once gösterdiğimiz gibi ekspansiyon apareylerinin yavaş aktivasyonu (haftada 1 mm oranında) 10- 12 haftalık periyot sonunda rapid ekspansiyonla yaklaşık aynı sonucu sağlar ve dişlere ve kemiklere daha az travma gelir(8-18).
Rapid ekspansiyon tipik olarak vidanın günde iki tur çevrilmesiyle yapılır(0,5 mm aktivasyon). Bu sutur boyunca 10- 20 pound basınç yaratır ki bu interdijitasyonlu kemik spikulalarında mikroçatlaklar oluşturmak için yeterlidir. Aktive edici alet olarak vida kullanıldığında ,kuvvet aniden dişlere ve sonra sutura geçer. Bazen vida boyunca geniş bir coil spring eklenebilir,springin uzunluğuna ve serliğine bağlı olarak kuvvet miktarını ayarlar.Posterior bölgedeki diğer maksiller yapıların butressing etkisinden dolayı anteriorda sutur daha hızlı ve daha geniş açılır. Bu blgedeki kemiğin ayrılmasından dolayı santral keserler arası genellkle diastema oluşur. Ekspansiyon genellikle maksiller lingual casplar mandibuler molarların bukkal cusplarının lingual eğimleriyle karşıkarşıya gelene kadar devam ettirilir. Ekspansiyon tamamlandığında aparey yerinde 3 ay retansiyon periyodu önerilir. 3ay periyodundan sonra sabit aparey çıkarılabilir fakat damağı kaplayan hareketli bir retainer erken relapsı önlemek için genellikle gerekir 15-39.
Rapid aktivasyonun arkasındaki teori dişlerin üzerindeki kuvvetin kemiğe geçeceği ve maksillanın iki yarısının önemli diş hareketi olmadan önce ayrılacağıdır.Yani rapid ekspansiyon iskeletsel değişiklikleri maksimize,dental değişiklikleri minimize etmek için bir yoldur.Başlangıçta maksillanın sağ ve sol yarısı arasındaki boşluğun kemikle dolması için zaman fark edilmemiştir ve dişler pozisyonunda tutulsa bile iskeletsel relaps aniden gerçekleşmiştir.Santral diastema iskeletsel relaps ve gerilmiş gingival liflerin yarattığı diş hareketiyle kapanır.Net tedavi etkisi yaklaşık olarak eşit dentalve iskeletsel ekspansiyondur.
Ekspaniyon apareyinin daha yavaş aktivasyonu haftada 1 mm oranındadır mixed dentisyon çocukta 2 pound basınç üretir ve kemik forsyonunun maksimum hızına yakın olarak suturu açar. Sutur radyografta ayrı tarafa çekilmemiştir ve midline diastema bulunmamaktadır fakat hem iskeletsel hem dental değişiklik meydana gelir.10-12 hafta sonra rapid ekspansiyonla aynı dental ve iskeletsel değişiklikler görülür. Erken adölsanda bonded yavaş ve rapid ekspanderların karşılaştırıldığı yeni bir çalışmada major fark rapid ekspansiyon grubunda kaninler arasındaki daha fazla ekspansiyondur.Bu posteriorda benzer sutur açılması fakat daha fazla ark perimetresi değişikliğine çevrilir.Tipik bir sabit vidayı daha yavaş çevirmek(günde 1 tur) etkilidirAlternatif olarak 2 pound kuvvet üreten spring kullanılabilir.
Palatal ekspansiyon aletinin klinik idaresi
Çoğu geleneksel damak ekspansion aletinde mümkünse birinci premolarlar ve daimi birinci molarlarda bandlar kullanlılır.Geç mixed dentisyon yıllarında birinci premolarlar genellikle tamamen sürmemiştir vebandlamak zordur.Alternatif olarak daimi birinci molarlar bandlanabilir fakat bu daha az istenir.Bu yaklaşımla aparey genellikle diğer posterior süt ve süren daimi dişlere gingival marjinleri yakınında temas edecek şekilde anteriora uzatılır.
Bantlar dökülürken belli ölçülerde sabitlendi ve böylece tamamlanan çalışma modelinde tutuldu. Lehimlenmiş tel iskelet ve plastik palatal parça istendiyse, aparey üretimi sırasında eklendi. Crossbite düzeltilmesi tamamlandıktan sonra bandı çıkarmak zor olabilir çünkü dişler hareketli ve hassastır. Bu durumlarda bandı parçalamak daha uygundur.
Bir alternatif yaklaşım da bonded palatal expander'dır. Çalışma modellerinin üretimi boyunca, plastik, posterior dişlerin oklüzal, fasiyal ve lingual yüzeyleri boyunca uzatıldı. Aparey zayıf boyutsal stabilite ve plastik yapının distorsiyonu sebebiyle laboratuardan geri döndüğünde, maksiller dişlere yerleştiği yerde akriliği azaltmak, bu alana plastik ekleyerek astarlamak ve apareyi ağza tekrar yerleştirmek gerekecektir. Apareyin polimerize olmadan çıkarılması, daha sonra komplikasyonsuz trimlenebilir ve ayarlanabilir. Genel olarak apereyi tutması için kompozit rezin kullanılır, sadece posterior dişlerin fasiyal ve lingual yüzeyleri asitlenir. Oklüzal yüzeylerin asitlenmesi önerilmez, retansiyon için bonding gereksizdir ve apareyin büyük ölçüde çıkarılmasını zorlaştırır.
Apareyin çıkarılması , bant çıkarıcının fasiyal veya lingual marjinin altına yerleştirilmesiyle sağlanır, fasiyal yüzeylerden geçen çelik loplar içermesiyle kolaylaştırılır Aparey parçalanabilir fakat bu zaman harcatır ve gerekli değildir. Bütün rezin çıkarılması yorucu olabilir, bu yüzden uygun miktarda rezin kullanmak önemlidir. Hassas bir denge vardır. Uygunsuz rezin, dekalsifikasyon veya aparey kaybıyla sonuçlanacak, bondlanmamış yüzeylerde kötü sızıntıya sebep olacaktır. Diğer taraftan gereğinden fazla rezin , aparey çıkarılmasını olduğu gibi diş ve aparey temizliğini de zorlaştırır. Bu sebepten bazı klinisyenler, retansiyon için cam ionomer siman kullanırlar. Materyal dayanıklılığı genelde iyidir fakat, bondingde bazen başarısızlık oluşabilir. Flor tatbiki kısa dönemde bu sementlere avantaj sağlayabilir.
Anteroposterior ve Vertikal Maksiller Yetersizlik
Hem anteroposterior hem de maksiller yetersizlik class III maloklüzyona sebep olabilir. Eğer maksilla küçük veya posteriora pozisyonlanmışsa etki direktir. Vertikale doğru büyümezse mandibula öne ve yukarı rotasyon yapar, mandibular prognatizm görünümünü oluşturmak mandibulanın boyutundan çok pozisyonuna bağlıdır.
Anteroposterior ve vertikal maksiller yetersizliği olan çocuklar için , tercih edilen tedavi, posterior ve anterior süturlara kemik ilavesiyle boyutunun arttığı maksillanın öne ve aşağı pozisyona hareketidir. Geniş aralıklı tedavi zamanlaması rapor edilmiştir, fakat dikkatli değerlendirme ve meta analizleri tedavinin 10 yaşından önce ekspansiyonla kombine edildiğinde en etkili olduğunu göstermiştir. Dişlere kuvvet suturlara iletmek için uygulandığında diş hareketine ilaveten iskeletsel değişim kaçınılmazdır.
Yüzmaskesi Tedavilerinin Klinik İdaresi
Genel olarak maksiller protrüzyonu daimi 1.molarlar sürene ve ankraj ünitesine dahil edilene kadar ertelemektir. Palatal ekspansiyonu takiben alın ve çeneden ankraj sağlayan yüzmaskesi, maksiller apareye bağlanan elastikler yoluyla öne kuvvet uygulamak için kullanılır. Diş hareketine mümkün olduğunca engel olmak için maksiller dişler tek bir ünite splintlenmelidir. Maksiller aparey, banded, bonded veya hareketli olabilir. Dişlerin oklüzal yüzeyini çevreleyen hareketli plastik splintler memnun edicidir. İnsizal sırtların üzerinden uzanan, plastikle kombine çeşitli clasp ler genellikle istenen etkiyi oluşturur. Gerekliyse splint bölgeye bondlanabilir fakat bu durum hijyen problemlerine sebep olur ve uzun dönem kullanımdan kaçınılmalıdır. Ağır metal springlerin daimi dişler uygun olduğunda dişlere simante edilen lingual arklarla birleştirilerek kullanımı da mümkündür. Ataçman metodu ne olursa olsun apareyin yüz maskesine bağlanması için oklüzal düzlem üzerinde, kanin süt molar alanda lokalize olmuş hooklara sahip olması gerekir. Bu durum kuvvet vektörünü maksilla direnç merkezinin hemen yanında yerleştirir ve maksiller rotasyonu kısıtlar.
Genç çocukların çoğu için yüzmaskesi, konvensiyonel apareyler kadar kabul edilebilirdir. Ayarlanabilir yüzmaskesini alında daha rahat konumda düzenlemek birçok çocuk için zor değildir. Eğer gerekliyse değişik mandibular hareket sağlayan dizaynlar ve gözlükler vardır. Plastik alın ve çene padlerinin yumuşak doku irritasyonunu azaltmak için ara sıra plastikle çevrelenmesi veya adeziv sonlu koruyucu pad kullanılması gerekir.
Yaklaşık olarak her bir taraf için 12 onsluk kuvvet günde 14 saat uygulanır. Maksiller yetersizlikli hastaların çoğu anteroposterior olduğu kadar vertikal olarak da yetersizdir bu demektir ki intraoral ataçmanlar arasında hafif aşağı doğrultuda elastiklerin çekmesi ve facemask kullanımı gereklidir. Maksillanın öne olduğu kadar aşağıya hareketi, mandibulaya, iskeletsel class III ilişkiyi düzeltecek şekilde aşağı ve geriye rotasyon yaptırır. Düşük yüz yüksekliği fazlaysa aşağı çekme kontrendikedir.
Yüzmaskesi tedavisinin amacının maksillayı öne yerdeğiştirmek olmasına rağmen, mandibulanın hem geri hem de aşağı rotasyonu, mandibular dişlerin geriye yerdeğiştirmesi ve maksiller dişlerin öne yer değiştirmesi, bu tip tedavinin sonucunu oluşturur. Mandibulanın rotasyonu ve maksiller dişlerin yerdeğiştirmesi- maksillanın öne hareketi değil- tedavi sonuçlarının ana kompanentleridir.
İmplantlara Kuvvet Uygulanmasıyla Diş Hareketinin Kontrolü
Açıkça maksiller protrüzyon presedürünün ana negatif etkisi, iskeletsel değişikliklerin azalttığı maksiller diş hareketidir. Shapiro ve Kokich bilerek süt kaninleri ankiloze etti ve doğal implant olarak kullandı. Maksiller arka karşı bu dişler tarafından çekmeyle stabilize edildi ve onlar bir yılda minimal dental değişimle 3mm'lik maksiller protrüzyon gösterdi. Eğer çocuk maksiller protrüzyonla süt moların spontan ankilozuna sahipse, bu dişleri implant olarak kullanmak ve aynı biomekanik avantajı sağlamak için splintler üretilebilir. Dişe karşı basınçtan kaçınmak için tek nokta ataçmanlı onplantlar ve geçici implantlar kullanılması mümkündür ve bu metodun yakın gelecekte yaygın hale geleceği olasıdır.
Maksiller Protrüzyon İçin Fonksiyonel Apareyler
Maksiller yetersizliğin düzeltilmesinde diğer bir tedavi şekli de, mandibulanın posteriora pozisyonlandırılıp, üst dudağı öne uzatmak için pad kullanarak açık rotasyon yaptıran fonksiyonel apareyin kullanımıdır. Teorikte Frankel'in FR III apareyinde olduğu gibi periostun öne gerilmesi maksillanın öne gelişimini stimule eder. Mevcut veriler ayrıca, üst çenenin çok az ileri hareket ettiğini gösterir. Gelişimin çoğu dental değişimlerdendir. Mandibular molarları vertikal ve anteroposterior olarak yerinde tutarken maksiller molarların erüpsiyonuna ve mesiale hareketine izin veren apareyler maksiller anterior dişleri fasiyale eğer ve mandibular anterior dişleri retrakte eder. Bu diş hareketi overjet ve overbite'ın normal gelişmesine yardım eder fakat iskeletsel maloklüzyona az bir etkisi vardır. Oklüzal düzlemin rotasyonu molar ilişkinin class III den I'e dönüşmesini sağlar. Fonksiyonel aparey çeneyi aşağı ve geri dönderirse class III ilişki artar fakat, maksillada etki yapmaz. Kısaca fonksiyonel aparey tedavisi, üst lip pad ile kullanılsa bile, maksiller retrüzyonda çok az veya hiç etkisi yoktur.
MANDİBULAR FAZLALIK (ALT ÇENE ÖNDELİĞİ)
Mandibulanın aşırı büyümesine bağlı Class III maloklüzyona sahip çocukları tedavi etmek oldukça güçtür. Tedavi şeçimi mandibulanın büyümesini engelleyecek bir apareydir (chin cup/chin cap), en azından diğer türlü oluşabileceği ileri büyümesini önlemektir. Fonksiyonel apareyler de mandibular fazlalık olan hastalar da savunulmuştur. Her iki tip apareyle de mandibular büyümeyi durdurmak neredeyse imkansızdır, majör etki yüzü daha uzun yaparak çene ucunun anteroposterior görünümünü azaltan mandibulanın geri ve aşağı rotasyonudur. Daha sonra uygulanacak tedaviye göre chip cup'in 7 yaş altındaki çocuklarda daha etkili olduğuna dair bilgi mevcuttur. Ancak aşırı mandibular büyümeyi modifiye etme çabalarına rağmen bu çocukların çoğu sonunda cerrahiye ihtiyaç duyar ve aslında chin cup tedavisi kamuflajdır.
Mandibulaya Ekstraoral Kuvvet: Chin Cup (Çenelik) Tedavisi
Teoride mandibular kondile karşı yöneltilen ekstraoral kuvvet bu lokalizasyonda büyümeyi durdurur. Hayvan deneylerindeki başarıya rağmen birçok insan çalışması tedavi edilen ve edilmeyen gruplarda mandibular boyutlarda çok az fark belirtmiştir. Chin cup tedavisinde yapılan mandibular büyümenin yönündeki değişikliktir, çene ucu aşağı ve geriye rotasyon yapar. Ayrıca, apareyin alt dudak ve dentisyonda basıncı sonucunda alt keserlerin lingual tippingi oluşur.
Bu tip tedavi normal veya azalmış alt anterior yükseklikte uygundur ancak aşırı alt anterior yüz yüksekliğine sahip çocuklarda kontrendikedir. Aslında tedavi çene ucunun anteroposterior belirginliğini azaltmada ve yüz yüksekliğini arttırmada denge oluşturur. Bu bakış açısından Asyalı çocuklar tedavi cevaplarındaki farklılıklardan değil genel olarak daha kısa yüz yükseklikleri nedeniyle beyaz çocuklardan daha fazla chip cup tedavisinden yararlanır.Maalesef aşırı mandibular büyüme gösteren beyaz çocukların çoğu normal veya aşırı yüz yüksekliğine sahiptir, yani uzun yüz deformitesi yaratmadan az miktarda mandibular rotasyon mümkündür.
Çene ucunun ölçüsü kullanılarak hastaya özel sıkı oturan bir chin cup plastikten yapılabilir, ticari olarak bulunabilen metal veya plastik chin cup yeterli derecede uygunsa kullanılabilir; veya yumuşak cap futbol kaskı çene ucu strap'inden yapılabilir. Bunlardan herhangi biri çene ucu yumuşak dokusunu irrite edebilir ve konfor için koruyucu liner veya talk pudrası gerektirebilir. Aparey takılması sırasında chin cup veya strap alt dudağa doğru ne kadar yukarı hareket ederse o kadar alt keserlerin lingual hareketi oluşturulur. Bu şekilde yumuşak cap'ler sertlerden daha fazla diş hareketi oluşturur.
Spring mekanizmasını içeren headcap high-pull headgear için kullanılanla aynı olabilir. Her bir kondil başı boyunca yaklaşık 16-24 onz veya kondilin altından daha az kuvvet yöneltmek için headgear ile aynı şekilde ayarlanabilir. Mandibular rotasyonun majör tedavi etkisi olduğu kabul edildiğinde daha fazla rotasyon üretecek şekilde daha hafif kuvvet uygulamak daha mantıklıdır.
Class III Fonksiyonel Apareyler
Aşırı mandibular büyüme için Class III fonksiyonel apareyler mandibular büyümeyi engelleyecek etki yaratmaz. Mandibulaya aşağı ve geriye rotasyon yaptırmak ve alt dişlerin erüpsiyonu engellerken üst posterior dişlerin aşağı ve ileri sürmesine rehberlik için dizayn edilmişlerdir. Bu Class III molar ilişkisini düzeltecek yönde oklüzal düzleme rotasyon yaptırır Bu apareyler ayrıca iskeletsel uyuşmazlığın dental kamuflajının bir elementini oluşturarak mandibular keserleri lingual ve maksiller keserleri fasiyale eğer. Maksiller yetersizlik için fonksiyonel apareyden tek farkı lip pad'lerinin olmayışıdır.
Fonksiyonel aparey teorisi chin cup'ten oldukça farklı olmasına rağmen tedavi etkileri oldukça benzerdir, ve iki yaklaşım da neredeyse eşit etkilidir (veya şiddetli vakalarda eşit derecede etkisiz).
Class III fonksiyonel aparey için bite oluştururken, mum hazırlık aşamalarında, hastanın pratiğinde ve doğru vertikal pozisyona karar vermede rehber kullanımı Class II hasta prosedürüne benzerdir. Buna rağmen bite (working bite) önemli ölçüde farklıdır: mandibula menteşe ekseninde açılarak rotasyon yapar ancak ilerletilmez. Bu tip bite'ın yönlendirilmesi hekim için daha kolaydır çünkü mandibulayı retrüze etmek için çene ucu noktasına daha hafif kuvvet yerleştirilebilir.
Mandibulanın ne kadar rotasyon yapacağı apareyin tipine ve erüpsiyonu sınırlandımak için dişlerin arasına oklüzal stop ve bite blok yerleştirme ihtiyacına bağlıdır. Maksillanın ileri hareketini sağlamak için lip pad'li bir aparey için erüpsiyonu sağlayan ve mandibulayı önemli ölçüde geri rotasyon yaptıranlardan daha az vertikal açıklık gerekir. Aparey ayarlamaları ve önerileri sıklıkla yumuşak doku irritasyonuna neden olan ve mutlaka dikkatle izlenmesi gereken maksiller anterior lip pad'leri dışında Class II apareyleri için olanlarla benzerdir.
Gerçek mendibular prognatizmi modifiye etmek seçilen metotdan bağımsız olarak güç bir iştir. Problem sıklıkla crossbite'ı ve çocuk büyürken zayıf fasiyal estetiği kontrol etmeye ve çocuk olgunlaştığında cerrahi tedaviyi engellemeye kalkışan hekim ve ailelerin irrasyonel seçimlerine neden olur. Erken müdahalenin sınırlı başarısı bilinmesi gereken bir gerçektir. Şiddetli prognatizmi olan bir çocuk için büyüme periodunun sonunda yapılabilecek ortognatik cerrahiye kadar hiç tedavi yapmamak en iyi seçim olabilir.
ÇOCUKLARDA YÜZ ASİMETRİ
Bir çok insan bir derece fasiyal asimetriye sahip olsa da probleme neden olacak şiddette çenelerin asimetrik gelişimi nadirdir. Çocuktaki asimetri erken yaşta başlayan ancak sıklıkla mandibulanın kondiler prosesinin fraktürü sonucu ortaya çıkan konjenital anomalilere (hemifasiyal microsomia, hemimandibular hipertropi) bağlı olabilir. Böyle vakalarda asimetri yaralanma sırasında oluşan fragmanların yer değiştirmesine, yaralanma sonrası büyümenin sınırlanmasına bağlıdır (bölüm 5).
Çocukta kondil fraktürü teşhis edildiğinde fonksiyonu devam ettirmek normal büyüme için anahtardır. Fonksiyon basit açma ve kapama menteşe hareketi anlamında değil, aynı zamanda mandibular kondillerin translasyonunu da içermelidir. Translasyon uzun dönemde normal büyüme için ve kısa dönemde rejenerasyon ve yumuşak dokuların gerilimi için gereklidir. Neyse ki pre-adolesan çocuklardaki çoğu çene fraktürleri çok az veya hiç segmentlerin cerrahi maniplasyonu olmadan ve çenelerin az miktarda immobilizasyonu ile tedavi edilebilir; çünkü kemik segmentleri self-retentive'dir ve iyileşme prosesi hızlıdır. Tedavi kısa fiksasyon sürelerini (genellikle intraoral intermaksiller elastiklerle sağlanır) ve fonksiyona hızlı dönüşü içermelidir. Fraktürün açık redüksiyonu engellenmelidir. Yaralanma sonrası dönemde herhangi bir büyüme sınırlanmasını minimalize etmek için fonksiyonel aparey kullanılabilir. Aparey mandibulayı simetrik olarak yaklaşık baş başa keser pozisyonuna ilerleten konvansiyonel aktivatör veya bionatör tipi apareydir. Bu apareyi kullanılarak hasta translasyona zorlanır ve mandibula ileri pozisyonda ve yüklenmemiş iken remodeling oluşamaz(?).
Kondiler fraktürlerin çoğu yaralanma sırasında teşhis edilmez, yani asimetrik mandibular yetersizlik gözlenen bir çocuk görüldüğünde yaralanma rapor edilmese de travma en olası sebeptir. Büyüme modifikasyonu için prognoz oluşturmakta anahtar etkilenen tarafın ne derece translasyon gösterdiğidir. Mandibula açılma sırasında etkilenen tarafa deviye olsa da bir derece translasyon oluştuğunda normal büyüme olasıdır. Hibrit fonksiyonel apareyler (örn. spesifik problemlere yönelik bir çok komponentinin birlikte olduğu) bu durumlarda güçlü bir tedavi aracı olabilir. Şaşırtıcı görünebilmelerine rağmen bu apareyler spesifik amaçları gerçekleştirmek için kombine edilmiş farklı komponentlerdir.
Ergenikten önce asimetri durumunda (veya diğer fasiyal büyüme problemi) cerrahi müdahale sadece tek amaca sahiptir: büyümenin mümkün olacağı bir çevre yaratmak. Bu nedenle belirgin asimetri olsa bile cerrahi sadece bir kondilde aktif büyümeyi veya bir tarafın büyümesini engelleyen ankiloz gibi progresif olarak problemi daha kötü yapan anormal büyüme olduğunda endikedir. Cerrahi öncesi dental arkları kompanze etmek ve cerrahi sonrası primer büyüme problemini düzeltmek ve fonksiyona rehberlik etmek için hibrit fonksiyonel apareyle tedavi gerekecektir. Tedavi planının kompleksliği ve cerrahinin gerekebileceği olasılığı nedeniyle progresif deformiteleri olan çocuklar genellikle en iyi majör medikal merkezlerde tedavi edilirler.
KAYNAK: WILLIAM PROFFIT
Detaylı Bilgi ve Randevu Talebiniz İçin