Ortodontik Tedavi Planlamasının Basamakları

Tanıdaki son basamak tasarlanmış problemlerin ihtiyatlı ve dikkatli bir listesini üretmektir. Eğer veri tabanı önerildiği gibi geliştirilirse bu aslında aşağıdaki başlıca başlıklardan oluşan problemlerin bir listesidir:

• Genel ve sağlık problemleri
• Ağız sağlığı ve fonksiyonel problemler (alışkanlıkları kapsar)
• Yapısal problemler
• Yapısal problemler altındaki alt başlıklar malokluzyonun 5 karakteristiğidir.
• Dental arktaki simetri ve dizilim
• Profil ve dentofasial estetik
• Transvers dental ve iskeletsel ilişkiler
• Sagittal dental ve iskeletsel ilişkiler
• Vertikal dental ve iskeletsel ilişkiler

Bir ortodontik hastada tanısal değerlendirme ve problem listesi gelişimi şekil 1-65 den 1-67 ye kadar Tablo 1-18 de gösterilmiştir.

Tedavi planı bir seri basamaktan oluşur:

• Patolojik problemlerden yapısal problemlerin ayrılması: Ortodontik tedavi tarafından ele alınan problemlerle, diğer tedavi tiplerine gerek gösterenlerin ayrılması
• Yapısal problemlerin öncelik sırasına yerleştirilmesi en önemli problem ilk sırada gelir.
• Her probleme olası çözümlerin düşünülmesi: en önemlisini ilk başta olmak üzere hepsinin ele alınması
• Muhtemel çözümler arasındaki etkileşimin gözden geçirilmesi: Bazı olası çözümler birden fazla problemi çözerlerken bazıları birini çözerken diğerlerinin daha kötüye gitmesine sebep olur.
• Bir sonuç planı için olası çözümlerin sentezini yapmak. Hastanın maksimum fayda sağlaması için maliyet ve riskin faydalarla düşünülmesi

Bu basamaklar aşağıda detaylı olarak tartışılmıştır ve şekildeki hasta için yapılan tedavi planının gelişimi gösterilmiştir. (Şekil 1-65 den 1-67) Akılda tutulması gerekir ki diagnoz, bilimsel ve objektif bir prosedürdür. Amacı bilimsel gerçektir. Karşıt olarak, bir bilimsel hasta için en iyi planın geliştirilmesi için sübjektif yargılar kullanılmalıdır. Kaçınılmaz olarak aynı problem listesi farklı önceliklerde sıralanmışsa, farklı tedavi planları oluşacaktır.

 

Patolojik ve Yapısal Problemler

Tedavi için öncelik, iki yaklaşıma sahiptir. Birinci olarak, patolojik problemler kontrol altına getirilmiş olmalıdır, daha sonra dikkat, malokluzyon ve dentofasial deformitenin yapısal problemlerine çevrilmelidir. Bu, patolojik problemlerin daha fazla öneminin gerektiği anlamına gelmez fakat daha acildir. Bu sebeple tedavi planlarken ilk adım herhangi patolojik bir problemin düşünülmesi ve uygun tedavinin ayarlanmasıdır. Ortodontist, ortodontik tanı değerlendirmesi sırasında keşfedilen periodontal yıkımın tedavisini yapmak zorunda değildir. Fakat hastanın dikkatini sağlamak ve uygun şekilde yönlendirme sorumluluğunu taşımaktadır. Ortodontik tedavi, periodontal problemler kontrol altında olmadan başlatılamaz. Aynısı diğer patolojik problemler için de geçerlidir.

Problem Listesini Sıralamak

Yapısal problem listesinin öncelik sırasının yapılması, belli bir hastada, hasta için en önemlinin ne olduğuna dikkat göstererek yapılmalıdır. Edward Angle, herkes için en iyi muhtemel okluzyon, fasial estetik, fonksiyon ve stabilitenin bir arada olduğu tek bir ideal durum olduğunu düşünüyordu. Ancak bu doğru değildir. En iyi okluzyon en iyi estetikle uyuşmayabilir. Bu öncelikler kurulurken hastanın kendi algılaması önemli olmaktadır. Bu aşamada kendi inanışlarını empoze etmekten kaçınmak klinisyenler için daima çok güç olmaktadır. Bunun yanında, hastanın temel ilgisinin gözardı edilmesi, tedavi planlamasında ciddi hastalar oluşmasına yol açar.

Örnek olarak, mandibuler yetersizlik ve belirsiz çene ucu olan bir sınıf II, 1 hastası düşünelim. Eğer klinisyen okluzyona konsantre olur ve hastanın çene ucu yetersizliğiyle ilgili endişelerini gözardı ederse ve tedavi planını oluştururken malokluzyon düzeltme çerçevesinde, maksiller kesici retraksiyonu yaparsa, hastanın tedavi sonuçlarından mutluluk duyması olanaksız olur. Plan, hastanın major problemini ele almadığı için uygun bir plan değildir.

 Hasta için öncelikli problem listesi şekil 1-65, 1-67 de gösterilmektedir.

Problemler İçin Olası Sonuçlar

İkinci adım, kişisel problemler için olası çözümlerin gözden geçirilmesidir. Bu, en şiddetliden en az şiddetliye doğrudur. Bu deneme niteliğindeki planlar yada çözümler geniş olmalı, henüz spesifik mekanoterapi aşamasında olmamalıdır.

Bu, bireysel problem ? bireysel plan yaklaşımının bir final sentez planından önce gerçekleştirilmesinin iki major avantajı vardır. Birincisi tedavi ihtimalinin çok yakın zamanda reddedilmesi için daha az şans vardır. İkinci ve daha önemli olanı, bu yaklaşım ortodontistin hastanın çeşitli problemlerinde bir perspektifte ve öncelik sırasında kalmasını sağlar. Problemleri öncelik sırasına göre dizmenin amacı belli bir hasta için neyin daha önemli olduğu odağının sağlanabilmesidir. İdeal okluzyon mecburiyeti ile ortodontistler bazen hastanın temel şikayetini gözden kaçırmaktadır. Sadece kendim memnuniyetimizi değil hastalarınkine önem göstermeliyiz.

Olası çözüm hastanın problemlerinin giderilmesinde yalnızca bir genel stratejidir. Tedavi stratejisi ise biyomekanik terimlere çevrilmiştir ve spesifik mekanoterapi gerekir.

Tedavi Olasılıkları

Detaylı olarak spesifik olasılıkları düşünmeden önce, daha genel bir şekilde ortodontik tedavi olasılıklarını gözden geçirmek faydalıdır. Bunlar tablo 1-18 de belirtilmektedir. Her hasta için spesifik olasılıklar bu genel olasılıklarını genel bir kombinasyonudur ve tedavi planlaması için anahtar sorular ark içi çap aşıklıkların nasıl düzeltileceği, (genişletme mi çekim mi olacağı) ve okluzal ilişki hastalarının nasıl düzeltileceği (büyüme modifikasyonu, kamuflaj, cerrahi?) çevresinde dönmektedir.

Bir Tedavi Planı Aracı Olarak Sonuçların Önceden Tahmin Edilmesi

Muhtemel sonuçlar önceden tahmin edildiğinde tedavi ihtimalleri arasındaki ilişkileri görmek çok kolay olmaktadır. Önceden tahmin, üç formdan oluşmaktadır.

1) Dişlerin korunması. Böylece klinisyen belirli bir yolla (çekimli, çekimsiz yada örneğin çenelerin farklı bir pozisyona cerrahi olarak yeri değiştirilecekse) ayarlama yapıldığında uygun olacağı yolu görebilir.

2) Büyümeyle yada tedaviyle oluşan değişikliklerin sefalometrik tahmini

3) Profil tahmini: Hasta profilinin video görüntülerinin bilgisayarla ayarlanması

Alçı Model Üzerinde Ortodontinin Önceden Belirlenmesi

Eğer dişler ortodontik diş hareketinin potansiyel sonucunu belirlemek amacıyla model üzerinde yeniden kurulmuşsa, son molarları, bu dişler tedavi sırasında hareket edecek bile olsa, orjinal pozisyonundan kıpırdatmamak daha iyidir. (Şekil 1-68) Bu son dişleri yerinde bırakmanın iki avantajı vardır.

1) Vertikal boyut korunur

2) Dişler çene ve dişlerin başlangıç pozisyonu için bir refarans noktası olmaya yarar.

Diğer dişler çekildiği zaman alttan kesmeler yapılmalıdır ancak temas noktaları boyunca yapılmamalıdır. Daha sonra dişler genişlikleri azaltılmadan kırılır.

Dişler yeniden kurulurken özel dikkat sarf edilmelidir.

• Arkları seviyelemek için gereken yer miktarı. Spee eğrisini seviyelemek her zaman daha fazla yer gerektirir (1-69). Çekim yapılmadığında kesiciler, ark seviyelendiğinden, öne doğru itilirler. Çekim yapıldığında çekim boşluğunun bir kısmı, ark seviyelenmesi bozulduğundan kapanır. Planlama amacı için bir rehber şudur; ikinci molarları içeren total ark seviyelenmesinde vertikal seviyelemenin her milimetresi için yaklaşık 0,75 mm ek ark uzunluğa gerekir. İkinci molarlar seviyelenmeyecekse her milimetre için 0,25 mm gerekir.
• Posterior dişlerin mezial hareketine karşı anterior dişlerin retraksiyonu için herhangi bir çekim boşluğunun rölatif miktarı. Bunu mekanoterapinin çeşidi ve hangi dişin çekildiği etkilemektedir. Arkın posterior bölümündeki çekimler, daha anteriorda yapılanlara göre kesici retraksiyonu için daha az potansiyel üretir. İkinci molar çekimi, arktaki çapraşıkığı çözmek için yalnızca 1-2 mm ek yer sağlar ve kesici retraksiyonu için çok az imkan bırakır. Çekim alanını daha anteriora kaydırmak, kesici retraksiyonu için çok daha büyük imkan sağlar. Diş çekimi arkın içinde olduğunda, (dolayısıyla anterior ve posterior ankraj üniteleri olur) ortodontik mekanoterapi, hangi dişin çekildiğine bağlı sınırlarda, kesici retaksiyonunu maksimize yada minimize etmek üzere çeşitli olabilmektedir. Eğer çekim için birinci premolarlar seçildiyse, boşluk kapanması her iki yönde, maksimum 3:1 diferansiyel ile oluşturulur. Diş hareketi olasılıklarını göstermede modelin gerçekçi olması önem taşımaktadır. İyimser bir tahmin, rasyonel bir tedavi planı üretmede yardımcı olamaz.

Eğer ortodontik diş hareketi çenelerin cerrahi reposizyonuna hazırlık için yapılıyorsa, model üzerindeki repozisyonlanmış dişler, tedavinin birinci fazı için bir dişsel tahmini temsil eder. (ayrıca uygun bir sefalometrik tahmin gerekmektedir) Bu modeller, cerrahi tedavi sonrası okluzyonun belirlenmesi için artikulatorde yeni okluzal ilişkiye hareket ettirilirler. Tedavinin birinci fazı tamamlandığında, yeni kayıtlar alınmalıdır ki bunlar da cerrahi öncesi ortodontik tedavinin sonucundaki gerçek ilişkilerin kaydıdır ve düzeltmenin ikinci fazı (cerrahi) için final planlamada kullanılmaktadır.

Sefalometrik Görüntülenmiş Tedavi Hedefleri

Tedavi amaçları iki boyutlu (sagittal ve vertikal) olarak bir temsil edilme yöntemi, önerilen iskeletsel ve dişsel değişikliklerin, sefalometrik kopyalamayla taslak olarak hazırlanmasıdır. Bu yaklaşım bir tasarı yada mimari plan üretir ki bu vasıtayla uygun mekanoterapi yerine getirilir. Bu, yetişkinde ve cerrahi tedavi palanlanıyorsa bilhassa etkilidir.

Bunu başarmak büyüyen hastada daha zor olmaktadır. Çünkü büyümenin tahminini başarmamızda sınırlamalar bulunmaktadır. Bjork ve Skieller'in büyüme paterninin ileri ve geri rotasyonuyla ilgili kavramları, yüzün büyüme paterninin ileri ve geri rötasyonuyla igili kavramları, yüzün büyüme paterniyle ilgili geçmişteki anlayışımızın oldukça düzeltmiştir. Broadbent ve Brodienin büyüme patirni kavramının değişmezliğine güvenmenin sonu gelmiştir. Çünkü bugün açıkça bilinmektedir ki yüzün büyümesi ne yön nede oran olarak üniform değildir. Hatta, dişlerin erupsiyon yolları bile oldukça çeşitlilik göstermektedir ve önceden tahmini zordur.

Büyümenin önceden tahmini için metodlar gelişmeye devam etmektedir fakat yaklaşımlar az sayıda örneği temel aldığından ve ortalama büyüme artışları kullanıldığından, daha anormal vakalar için kesinlik yoktur. Kalıplar bilgisayar metodları kadar etkilidir çünkü ikisinde de aynı metod kullanılmaktadır. Varolan ilişkilere ortalama büyüme artışları eklenmektedir. Gerçek klinik değer elde etmek için büyümenin önceden değerlendirilmesinde yeterince kesin tahminler gerekmektedir ki bunun için belki de yenilik getirici matematiksel yaklaşımların kullanılması gerekmektedir fakat bunun için de muhtemelen daha fazla tamamlanmış veriler bulunmalıdır.

Profil Değişikliklerinin Video Görüntüleriyle Önceden Belirlenmesi

Büyüme yokluğunda, önceden belirleme oldukça kesin olmaktadır. Tedavi değişikliklerinin önceden belirlenmesi özellikle bir yetişkinde cerrahi tedavi düşünülüyorsa fayda sağlar. Dijital kopyaların bilgisayar manipulasyonu da çok sayıda tahmin yapmada kolaylık ve çabukluk sağlaması yönünden avantajlıdır. Hasta profilinin bilgisayar hafızasında kopyalar üzerinde süperimpozisyonun video görüntüleriyle sert doku değişimleri yapmak ve muhtemel yumuşak doku etkilerini görüntülemek günümüzde mümkün olmaktadır. Böylece hem klinisyen, hem de hasta tedavisinin estetik etkilerine daha hazır olabilirler. Bu metod gelecekte, donanım ve yazılımların geliştirilmesiyle daha kullanışlı olacaktır.

Faydaya Karşı Zarar ve Risk

 Bu değerlendirme Moorrees ve Gron'un "iyileştirici değiştirilebilirlik" olarak isimlendirdiği bir yoldur. Küçük bir değişikliği başarmak için ne kadar büyük çaba sarf edilirse "iyileştirici değiştirilebilirlik" de o kadar az olur. Ortodontistin amacı kuvvet ve kaynakların ekonomisidir dolayısıyla risk ve zarar en aza indirilirken, hastaya fayda en fazlaya çıkarılmaktadır. Arzu edilen ekonomi; zarar, riskin faydaya oranı ve terapatik değiştirilebilirlik yüksek olduğunda elde edilir.

Herhangi bir tedavi prosedürünün riski ve zararı (hem ücret hem koopeusyon, zaman, rahatsızlık açısından) hastanın sağlayacağı yararıyla karşılaştırılmalıdır. Mesela, çene uyumsuzluğu için bir cerrahi işlemin zarar ve riski kesici ilişkisini düzeltmek için kullanılan inter-ark elastiklerinden daha yüksek olacaktır. Yada çekimli tedavinin risk ve zararı, çekimsiz tedaviden daha fazla olacaktır. Fakat eğer daha basit ve daha az riskli prosedürler daha az riskli prosedürler daha az gerçek fayda sağlayacaksa analiz cerrahi yada çekimi uygun bulabilir. "Bu, bunu kötüleştirir mi?" sorusu önemlidir. Bu soru, hastanın perspektifinden cevaplanmalıdır ve vaka, hastanın aydınlatılmış onamının elde edilmesi için sunulurken tartışılmalıdır.

Terapotik değiştirilebilirlik düşünüldüğünde, ortodonist zamanında iki noktaya dikkat etmelidir; (1) aktif tedavi tamamlanacağı zaman ve (2) hasta aktif yada pasif olsun, ortodontik aparey kullanmaya devam etmeyecekse. Eğer dişler, stabil olmayan pozisyonlara hareket etmişse, relapsın ortaya çıkmasına çok yatkındır (eğer daimi retansiyon kullanılmayacaksa) ve eğer bu planlandıysa hasta kooperasyonuna zararı düşünülmelidir.

Tedavi amaçları, mümkün olanın sınırlarına yaklaştıkça riskler artar. Örneğin genişletmeyle diş sıralanması için yapılan çok gayretli bir tedavi planı, diş kronlarının iyi dizilimiyle sonuçlanabilir ancak şiddetli kök rezorbsiyonları, devitalizasyon yada labial kortikal kemikte fenestrasyon ile sonuçlanabilir.

Pratik İncelemeler

Birçok hasta için, hesaba alınması gereken özel düşünceler olabilir. Hasta için maksimum faydada tedavi planlarken, eşit önemde olan iki durum bunların tedavi imkanlarının gözardı edilmemesi açısından çok erken tanıtılmaması ve hep birlikte gözden kaçırılmamasıdır. Örneğin periodontal olarak gerekliliği olan bir yetişkinde, periodontal kontrolün devamına yardımcı olmak için tedavi süresini minimize etmek. Eğer büyüme paterni belirsiz ise tedavi seçeneklerinin açık kalmasının sağlanması. Eğer hasta için apareyin görüntüsü önemliyse lingual braketler (bunlar da tedaviyi daha zor, pahalı ve uzun hale getirir) Bunlara tedavi olasılıkları ve final tedavi planını etkileyen diğer faktörler bilindiğinde başvurulur.

 OrtodontikTedavi Karşılıklarını Test Etmek

Hiçbir tedavi planı final olarak düşünülmemelidir çünkü tedavi karşılığına hasta kooperasyonuna büyümeye yada öngörülemeyen herhangi bir olguya bağlı olarak herhangi bir zamanda düzeltmeler yapılabilir. Kısıtlı sefalometrik ve ortodontik model ölçümünden sabit bir tedavi planı tasarlayan çok sayıda ortodontik tanı sistemi icat edilmiştir. Veri tabanının kurulması ve analizi için bir biçim önerilmesi, tüm hastalar için hiçbir değişiklik gerektirmeyecek bir tedavi planının genellenmesi anlamına gelmez. Sabit sistemler yada belirli tedavi planları, çoğu hastada başarılı sonuç aldırır fakat diğerlerinde işe yaramaz. Bu zorluk hava tahmini gibidir ki; düz bir şekilde yağışlı yada açık denmektedir belirsizliğe müsaade edilmez.

Ortodontik tedavi planlarında belirsizliğin birçok kaynağı vardır. En temel zorluk, malokluzyonun sebebi çok ender olarak bilinmektedir, problemin düzeltilmesi için tedavi planında bazı şüpheler bulunmalıdır. Ortodontik tedavi planı malokluzyonun çene morfolojisi üzerindeki genetik etkilerden mi yoksa diş pozisyonu üzerindeki nöromüsküler etkilerden mi kaynaklandığına benzer ancak tedavi karşılığı her zaman aynısına benzemeyebilir. Ayrıca yetişkinlerde ortodontik tedavinin hedeflerini başarmak için gereken mekanoterapi, değişmeyen çene ilişkileri arka planına karşı düşünülmüş olabilir, halbuki büyüyen çocuklarda, tedaviyle oluşan değişiklikler kadar büyümeyle oluşan değişikliklere karşı da düşünülmelidir. Büyüme tahmini, tanı prosedüründe başka bir belirsizliği tanıtmaktadır.

Tanı belirsizliğini ele almanın bir yolu tedavi karşılığını diğer bir tanı kriteri olarak kullanmaktır. Bu prosedürde, problemin doğası olarak bazı belisizlikler içeren bir başlangıç tanısı yapılmıştır. Belirli olarak yönetilen tedavinin başlangıç aşaması, bu tanıyı esas almaktadır. Örneğin bir anterior open bite'a parmak emmeye bağlıdır tanısı konmuş olabilir ve emme alışkanlığını düzelten tedavi başlatılmış olabilir. Gelecek tedaviler olmadan openbite eğer elimine edildiyse tanı desteklenmektedir. Eğer openbite devam ederse modifiye edilmek zorundadır, mesela belki aşır posterior dikey gelişimi içermelidir. Eğer hasta posterior erupsiyon kontolü yapan bir fonksiyonel apareye iyi karşılık verirse, bu tanı doğrulanmış olur. Eğer karşılık vermezse diğer faktörler düşünülmek zorundadır. Bu yaklaşıma "terapötik diagnoz" denir.

Aslında ortodontide tüm durdurucu prosedürler, terapötik digonoz alıştırmalarıdır. Örnek olarak; eğer bir openbite, parmak koruyucu apareyler ve lipbumper gibi apareylerle çözüldüyse, o halde alışkanlığın suçlaması doğrulanan etkendendir. Eğer malokluzyon devam ederse, yeni bir tanı yada hipotez formüle edilmeli ve yeni bir tedavi planı oluşturulmalıdır.

Terapötik diagnoz, problemin sebebinin bilinmediğini anlatır. Bu sebeple tıpta terapötik diagnozun ötesine geçmek için birlikte planlanmış bir çaba gösterilmiştir. Malokluzyonun etyolojisiyle ilgili daha fazla şey öğrenmemizle birlikte ortodontideki tanı becerimizi kusursuzlaştırmak için çaba göstermeliyiz. Diğer yandan, problemin sebebini içermeyen bir tanı ki birçok ortodontik tanı içermemektedir, eksiktir ve hatalar için ortam bırakmaktadır.

Terapötik diagnoz kurulmuş diagnostik prosedürler için bir temsilci değildir. Bununla beraber eğer dikkatli bir tanısal değerlendirmeye rağmen belirsizlik varsa, sabit bir tedavi planı oluşturmak tehlikelidir. Ortodontik tedaviye başlangıç karşılığının sistematik değerlendirmesi, zor tanı ve tedavi planı kararları için büyük ölçüde yarar sağlamaktadır. Bu özellikle "çekimli yada çekimsiz temel sorusu üzerinedir. Birçok tanı sisteminin gösterdiğinden daha yaygın olarak görülen sınır vakalarda, ortodontistin çekim kararından önce tedavi karşılığı hesaba katılmalıdır. Gerçek şüpheyi tanımak güçtür.

Eğer bir sınır vakada şüphe varsa, tedavi karşılığının değerlendirilmesi, tedavinin birinci fazıyla birlikte başlayabilir. Bir çapraşıklık vakasında separatörler uygulanırken ortodontist, tüm kontakların sıkı olup olmadığını belirleyebilir. Separatörler yerinde kalıyor mu yoksa birkaç gün sonra, dişler arası boşluklar sebebiyle, düşüyor mu? Separatörlerden sonra dişler ne kadar ağrıyor? Posterior bandlar uygunsa, onları yerleştirmek ne kadar zorlukta? Ortodontist ağızda çalışırken, bukkal ve labial kas yapısı ne kadar sıkı? Dil dişlerin üzerine gelmiş mi? Uygulanan bandlar, sağ ve sol taraflarda anlamlı ölçüde diş-boyut uyuşmazlığı gösteriyor mu? Bandların yerleşimi sırasında, hasta ne kuvvetle ısırabiliyor?

Diğer seansta, hastanın oral hijyeni kontrol edilebilir. Ayrıca ortodontist hastanın, ark telini deforme edip etmediğini ve diş sıkma yada gıcırdatma alışkanlığı olup olmadığını gözlemleyebilir. Bu faktörlerin hepsi tedaviyi etkiler.

Bu referans çerçevesinde, ortodontik tedavinin çoğu, terapötik diagnozun bir çeşidini temel alır. Eğer bir çocuk çekim yapılmadan başarılı (okluzal ve fasial olarak) bir şekilde tedavi edilmiş ve stabil kalmışsa diyebiliriz ki doğru bir karar vermiştir ve problemin bazı sebepleri elimine edilmiştir. Diğer yandan eğer çekimsiz tedavi güçlükle ilerliyorsa, elverişsiz etkilenen fasial estetik yada dişlerin stabil olmayan yerleşimleri varsa, diş çekimi yapılması problemleri ortadan kaldırabilir. Bu temelde çekim vakaları seçildiği zaman sonuçlar daha tutarlı ölçüde başarılı olmaktadır. Bu vakalarda rezidüel çekim boşlukları tedavi sonrası kapanır ve fasial estetik düzelir.

Her ortodontik hasta için bir terapötik diagnoz oluşturmak pratik olmamaktadır. Birçok vaka başlangıçta çekim kararı gerektirir (örneği çapraşıklıkla seyreden bimaksiller dentoalveoler protrüzyon) Eğer terapötik digonozda aşırıya ulaşıldıysa, tedavi süresinde birçok vakadaki artış yaklaşımı gerçek dışı yapmaktadır. Terapatik diagnozda final kara tedavinin ilk 6 ayında yapılmalıdır. Eğer çekim kararı, ilk aylardan sonra alındıysa, tedavi süresinin artışı minimal olacaktır. Çünkü çekimli yada çekimsiz tedavinin ilk fazları aynı temel sıralama ve seviyeleme elemanlarını içermektedir.

Hastanın apareyi takma kooperasyonu ve oral hijyen uygulaması değerlendirilmelerine verilen önem azaltılmamalıdır. Ortodontide bizim tedavi planlamamızda her zaman hastanın aparey taşımadaki gayreti gereklidir. Eğer oral hijyen zayıfsa, dekalsifikasyon oluşmaya başlar. Bazen tedavi hedeflerini azaltmak ve tedavi süresini kısaltmak uygun olmaktadır.

HASTAYA PLANIN SUNULMASI : AYDINLATILMIŞ ONAM

Aydınlatılmış onam, etik rehberliğinde ve yasal olarak desteklenmiş bir sosyal politikadır. Onamın hukuki olarak geçerli olması için hukuki yaştaki akli olarak yeterli bir bireyden gönüllü olarak elde edilmesi gerekir. Aydınlatılmış onamı teşkil eden sınır taşı olan kararlar hastanın özerkliğini   temel almaktadır.

Aydınlatılmış onamın olumlu değeri hasta/doktor ilişkilerinin daha iyi bir iletişim vasıtasıyla olmasını arattırmaktadır. Chiccone'un önerdiği gibi hasta ile aşağıda belirtilen noktaların tartışılmasını tavsiye ediyoruz:

• Diagnoz, hastanın anlayacağı bir dille anlatılmalıdır.
• Hangi prosedürlerin tavsiye edildiği ve bunların nasıl uygulanacağını anlatan ayrıntılı tedavi planı olmalıdır.
• Gerekebilecek alternatif tedavilerin anlatılması
• Tedavi seçilmediğinde muhtemel sekel
• Potansiyel riskler, ikincil tedavinin sonuçları (eğer komplikasyon hastayla tartışılmazsa bu, talebin sorumluluğunu tetikler)
• Tedavinin sonuçlarının önceden belirlenmesi. Hasta nasıl fayda görecek ve başarı olasılığı nedir? (Akılda tutulması gereklidir ki gerçekçilik daima iyimserlik yerine geçmelidir)

Chiccone söylemeye devam etmektedir ki aydınlatılmış onam doktrinini yerine getirmek için dikkat edilecek üç hukuki sorumluluk vardır.

• Potansiyel hasar ne kadar büyük olursa, risk minimal dahi olsa, hastayı bilgilendirmek için o denli fazla mecburiyet bulunur. (Dolayısıyla eğer ortodontist ortognatik cerrahi tavsiye ediyorsa, son derece küçük olmasına rağmen, genel anesteziden kaynaklanan ölüm riski tartışılmalıdır.)
• Zarar çok minimal olacak sa dahi risk oluşma şansının büyüklüğü ne kadar fazlaysa, hastanın bilgilendirilme mecburiyeti o kadar fazladır. (Dolayısıyla minimal dahi olsa ortodontik tedaviye giren neredeyse her hastanın neredeyse bütün dişlerinde oluşan kök rezorbsiyonunu belirtmelidir.)
• Önerilen tedavi ne kadar seçimliyse, bir hasar durumunda bodily intruzyon daha invativdir (Dolayısıyla minör estetik sebepleri için cerrahi dikkatlice tartışılmalıdır.)

Aydınlatılmış onam doktrini kayıtsızlık teorisinin yerini almıştır. Kukafkaya göre aydınlatılmış onamın ihmalde olaylara   sebep olan elemanları şunlardır:

• Hasta-doktor ilişkisi bulunmaktadır.
• Bilgilendiricinin ayırıcı bilgiyi ifşa etme görevi bulunmaktadır.

3.   Bilgilendiricinin  bu bilgiyi sağlamakta hata yapması affedilemez.

4.  Eğer bilgilendirici, hastayı ifşa edilmemiş bilgiyle yüklerse, hasta tedaviye rıza göstermeyecektir.

5. Davacının zararı ve talep ettiği tazminatı, yetersiz bilginin önceden görülebilen neticesidir: en yakın sebep

Aydınlatılmış onam doktrinine bağlı bilginin ifşasında ortodontistin görevinin iki standardı vardır. İlk olanı "profesyonel standart" olarak bilinir. Bu standart yalnızca kabiliyetli herhangi bir ortodontistin benzer durumda izleyeceği yoldur. Diğer standart, şimdi çoğu durumda profesyonel standardın yerini alan "uygun kişi standardı" dır. Bilginin ifşası için mahkemeler,pratisyenlere dayandırılmamasına karar vermiştir fakat bilginin ifşası hastanın kendi kararına yardımcı olacağından doktorlarda hastanın mantıklı kararı için bilgilendirme gerekliliği vardır. Kısaca doktorların ortodontide bir mini-kurs vermek gerekliliği yoktur. Eğer kompleks bir durum varsa, hastanın anlaması için durumu basit bir dilde anlatmalıdır. Anahtar, bilginin sunulmasıdır, dolayısıyla hastanın kabul edeceği tedavinin kararında özerkliği vardır.

Bu parçada anlatılan ortodontik tanı ve tedavi planında probleme yönelik yaklaşım, doğru aydınlatılmış onam elde etmeyi kolaylaştırır. Dikkat edilmesi gerekir ki elde edilen ve hastaya sunulacak diagnostik bilginin Chiccone'ın tavsiye ettiği formatta olmasıdır.

Bu parçada, ortodontide, genel prensipleriyle tanı ve tedavi planlamasının genel prensipleri çizilmiştir. Karar-uygulama sürecine, ayrım-sentez yaklaşımı, kompleks problemleri basit dönemlere indirger. Çeşitlilik ortodontinin konusu olduğu için, problemin sıradan olsa da olmasa da hafif yada şiddetli olsa da , bu metot her hasta için tedaviyi bireyselleştirme esnekliğine  izin verir. Bir yandan ortodontik problemlerin değerlendirilmesinde bir oluşum önerirken, diğer yandan her vaka için gerekli sabit prosedürlerin olmadığını vurguluyoruz. Tedavi planından ortodontinin daha yaratıcı bir görüşü bulunmamaktadır. Her hastanın problemleri, açık fikirlilikle görülüyorsa, deneyimli bir klinisyen için teşvik edici bir davet sunmaktadır. Bu konuya bu perspektiften yaklaşımın getirdiği heyecan ve memnuniyetin bir kısmını anladığımızı umuyoruz.

Kaynak: GRABER